论著 | 腹主动脉瘤腔内修复术后并发症相关危险因素研究( 五 )
根据以往对于动脉瘤解剖条件的研究提示 ， 对于短瘤颈、扭曲瘤颈等动脉瘤解剖条件不良的病人更易出现内漏、支架变形、断裂、移位等并发症 ， 这也是EVAR应用的难点和局限之处 。 葛红卫等［17］对该中心68例成功进行EVAR治疗的病人内漏情况进行分析 ， 发现瘤颈成角≥60°者Ⅰ型内漏的发生率较瘤颈成角＜60°者更高（χ2=9.978 ， P＜0.01） 。 有前瞻性研究发现近端瘤颈长度＜10 mm、直径＞32 mm、成角＞60°与并发症的发生密切相关［18］ ， 但本研究中没有发现与并发症发生与否显著相关的动脉瘤解剖条件因素 。 并且在将有内漏并发症的病人单独归为一组与无内漏并发症组的比较中 ， 仍未发现差异有统计学意义的影响因素 。 可能是因为笔者治疗中心在近些年的择期手术术前评估及准备较为充分 ， 手术方式选择较为合理 。
手术时长、支架数量、是否使用特殊技术（包括烟囱技术、开窗技术、三明治技术等）、术中出血量、术中输液量、术中尿量等在有并发症组与无并发症组间的比较差异均无统计学意义 。 其中烟囱技术等特殊技术是近些年发展的新技术［18-20］ ， 在整体数量中占比较低 ， 无法分析到统计学的差异可能因为数量较少 ， 也可能是使用此类特殊技术时指征严格对并发症的多少并未产生影响 。 然而 ， 当笔者仅关注是否发生围手术期并发症时 ， 可发现术中补液量在围手术期有并发症的组别远多于围手术期无并发症组［（1429.85±606.99）vs.（1168.72±638.76） ， P=0.004］ ， 这意味着在可能的情况下适当限制补液量有利于预防围手术期并发症 ， 但具体的影响机制尚需进一步研究阐明 。
经过二元Logistic回归分析 ， 最终结果提示 ， 腹主动脉瘤病人既往是否合并肝脏病、术前血红蛋白值与术后是否出现并发症有相关性 。 这一方面说明合并症多的病人由于一般状况相对差 ， 其并发症发生率也可能更高 ， Setacci等［21］对976例行EVAR治疗的腹主动脉瘤病人进行的前瞻性研究发现慢性肾功能不全与并发症的发生密切相关（OR=9.862 ， 95%CI 3.863~25.178） ， 既往肝脏病史与并发症间的关系尚未在其他研究中有所提及 ， 本研究发现术前有肝炎或肝硬化病史的病人在围手术期更容易出现一些炎症相关的并发症 ， 提示可能是由于术前肝病的影响 ， 具体的生物学机制比如Mussbacher 等发表文章提示肝炎病毒会调控核转录因子NF-κB信号通路来逃逸宿主天然免疫 ， 对人体造成炎症损伤 ， 也有可能在此基础上增加病人的围手术期炎症相关并发症 ， 例如本研究中肺部感染、植入后炎性综合征、胃肠道并发症等炎症性并发症较对照组增高 ， 也有相关研究对其进行分析［22］ ， 但具体的机制尚需深入研究 ， 可为今后的研究提供一个新的思路 。 另一方面本研究印证了血红蛋白水平与术后并发症间的关系 ， 由于腹主动脉瘤是由炎性细胞及炎性因子介导的慢性血管重塑的病理过程 ， 炎性细胞的浸润既是局部反应 ， 也影响全身免疫状态［23-24］ ， 更低的血红蛋白水平可能本身预示着更严重的炎性反应 ， 因此预后更差 。 张晓宇等［25］对255例腹主动脉瘤病人（其中62例行EVAR治疗）的术前血红蛋白水平进行研究 ， 发现血红蛋白水平与病人远期病死率相关 ， 对于EVAR治疗的病人 ， 其相对危险度为0.923（P=0.001 ， 95%CI 0.8798~0.970） 。
由于观察到围手术期并发症中感染性并发症发生率最高 ， 可达7.0%（20/286） ， 笔者又根据有无感染性并发症将病人分组 ， 进行单因素分析和回归分析 ， 发现术后7 d内最高体温和最高血糖值与是否发生感染性并发症有相关性（OR=5.664 ， 95%CI 1.360~23.590；OR=1.338 ， 95%CI 1.041~1.721） ， 体温升高是感染的症状表现之一 ， 血糖高可能与糖尿病病人血糖控制不佳有关 ， 也是导致感染的因素之一 。 Kauvar等［12］对NSQIPD数据库中3344例EVAR手术病人术后并发症的分析中 ， 发现重大并发症病人中合并糖尿病的病人比例更多（30% vs. 17% ， P＜0.01） 。
本研究从术前和术中的相关指标中回顾总结统计分析出肝脏病史和术前血红蛋白值等相关指标可能成为EVAR术后并发症的预警指标 ， 这对临床评估手术风险及预后有一定指导意义 。 进一步完善预测模型 ， 以及分别对围手术期并发症和远期并发症进行预测 ， 尚需进一步大样本量、更多数据的研究探寻 。
参考文献
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［1］ Fisher O ， Gates Z ， Parkes E ， et al.Endovascular aneurysm repair may provide a survival advantage in patients deemed physiologically ineligible for open abdominal aortic aneurysm repair［J］.Ann Vasc Surg ， 2019 ， 61：334-340.
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