论著 | 腹主动脉瘤腔内修复术后并发症相关危险因素研究( 四 )
经过二元Logistic回归分析 ， 最终结果提示 ， 腹主动脉瘤病人既往是否合并肝脏病、术前血红蛋白值与术后是否出现并发症有相关性 。 这一方面说明合并症多的病人由于一般状况相对差 ， 其并发症发生率也可能更高 ， Setacci等［21］对976例行EVAR治疗的腹主动脉瘤病人进行的前瞻性研究发现慢性肾功能不全与并发症的发生密切相关（OR=9.862 ， 95%CI 3.863~25.178） ， 既往肝脏病史与并发症间的关系尚未在其他研究中有所提及 ， 本研究发现术前有肝炎或肝硬化病史的病人在围手术期更容易出现一些炎症相关的并发症 ， 提示可能是由于术前肝病的影响 ， 具体的生物学机制比如Mussbacher 等发表文章提示肝炎病毒会调控核转录因子NF-κB信号通路来逃逸宿主天然免疫 ， 对人体造成炎症损伤 ， 也有可能在此基础上增加病人的围手术期炎症相关并发症 ， 例如本研究中肺部感染、植入后炎性综合征、胃肠道并发症等炎症性并发症较对照组增高 ， 也有相关研究对其进行分析［22］ ， 但具体的机制尚需深入研究 ， 可为今后的研究提供一个新的思路 。 另一方面本研究印证了血红蛋白水平与术后并发症间的关系 ， 由于腹主动脉瘤是由炎性细胞及炎性因子介导的慢性血管重塑的病理过程 ， 炎性细胞的浸润既是局部反应 ， 也影响全身免疫状态［23-24］ ， 更低的血红蛋白水平可能本身预示着更严重的炎性反应 ， 因此预后更差 。 张晓宇等［25］对255例腹主动脉瘤病人（其中62例行EVAR治疗）的术前血红蛋白水平进行研究 ， 发现血红蛋白水平与病人远期病死率相关 ， 对于EVAR治疗的病人 ， 其相对危险度为0.923（P=0.001 ， 95%CI 0.8798~0.970） 。
由于观察到围手术期并发症中感染性并发症发生率最高 ， 可达7.0%（20/286） ， 笔者又根据有无感染性并发症将病人分组 ， 进行单因素分析和回归分析 ， 发现术后7 d内最高体温和最高血糖值与是否发生感染性并发症有相关性（OR=5.664 ， 95%CI 1.360~23.590；OR=1.338 ， 95%CI 1.041~1.721） ， 体温升高是感染的症状表现之一 ， 血糖高可能与糖尿病病人血糖控制不佳有关 ， 也是导致感染的因素之一 。 Kauvar等［12］对NSQIPD数据库中3344例EVAR手术病人术后并发症的分析中 ， 发现重大并发症病人中合并糖尿病的病人比例更多（30% vs. 17% ， P＜0.01） 。
本研究从术前和术中的相关指标中回顾总结统计分析出肝脏病史和术前血红蛋白值等相关指标可能成为EVAR术后并发症的预警指标 ， 这对临床评估手术风险及预后有一定指导意义 。 进一步完善预测模型 ， 以及分别对围手术期并发症和远期并发症进行预测 ， 尚需进一步大样本量、更多数据的研究探寻 。
本研究共纳入2017-01-01—2019-08-31期间单中心286例腹主动脉瘤病人 ， 主要考虑该时间段内手术器材、理念、术前评估方法等较既往进行了改进 ， 笔者单位的手术团队人员在此期间一致 ， 治疗方案的制定理念一致有利于研究 ， 但是今后进一步的研究需要纳入更多的样本量 ， 对不同并发症类型进行分类研究 ， 以及多中心研究或前瞻性的研究 。
既往的许多研究表明女性是腹主动脉瘤修复术后死亡和发生并发症的主要危险因素之一 。 Kauvar等［12］对国家外科质量改进计划数据库（NSQIPD）中3344例接受EVAR手术的病人资料进行研究 ， 结果提示发生重大并发症的病人中女性比例更高（33% vs. 18% ， P＜0.01） 。 Wisniowski等［13］回顾性分析了197例病人的临床资料 ， 发现女性和低的治疗成功率相关（P=0.0406） 。 主要原因是由于血管的固有解剖学差异 ， 困难的主髂动脉解剖 ， 如大的瘤颈成角和小且成角的入路血管 ， 更常见于女性 。 虽然本研究中性别对并发症发生率无显著影响 ， 但是仍不能排除女性是EVAR术后并发症发生的潜在危险因素 ， 继续扩大样本量和纳入多中心进行研究或能得到更明确的结论 。
年龄因素会影响手术预后已被许多研究验证［14-16］ 。 Giles等［15］报道年龄＞80岁的高龄腹主动脉瘤病人EVAR术后的二次手术率为每年12/100例 ， 而在年龄＜80的病人中为每年（4.9~6.9）/100例 。 常光其等［16］回顾性分析了81例接受EVAR治疗的腹主动脉瘤病人的住院和随访资料 ， 将这些病人分为高龄组（年龄≥75岁）和相对低龄组（年龄＜75岁） ， 发现高龄组术后重症监护时间较长 ， 内漏发生率明显增加 ， 肺部感染和穿刺点血肿发生率也有增高趋势 。 在Wisniowski等［13］的研究中 ， 也发现年龄是3年生存率和5年生存率的预测指标之一 ， 年龄增长1岁 ， 3年和5年生存率分别降低7.73%（P=0.0126）和7.87%（P=0.0103） 。 本研究中 ， 有并发症组平均年龄比无并发症组更高 ， 差异有统计学意义［（70.78±8.50）vs.（68.64±7.78） ， P=0.035］ ， 这与既往研究结果相近 。
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