指南 | 抗凝剂皮下注射护理规范专家共识( 三 )
7.1 皮下出血皮下出血的原因：①因抗凝剂本身具有抑制凝血因子活性的作用 ， 操作稍有不慎 ， 易引起出血风险［16 ， 19 ， 42-43］；②注射时针头未垂直于皮肤而是成角度刺入 ， 延长针头在组织内行程 ， 增加针头与皮肤和皮内接触面积 ， 扩大组织损伤面积［11-20 ， 28 ， 30］；③腹壁皮下组织薄的成人或儿童 ， 进针过深刺入肌层 ， 造成不必要的组织损伤 。 临床表现为：瘀点（＜2 mm）、紫癜（3～5 mm）、瘀斑（＞5mm）、血肿（深部出血伴或不伴有皮肤隆起）[27] 。处理对策：①记号笔标记皮下出血范围 ， 严密观察并记录 。 ②临床上可用于治疗皮下瘀斑的药物有硫酸镁湿敷贴、水胶体敷料、云南白药、多磺酸黏多糖乳膏等［64-70］ 。 硫酸镁湿敷贴主要利用其高渗透压平衡原理 ， 能缓解组织损伤后的反应［64］；水胶体敷料通过减轻肿胀和疼痛 ， 防止组织坏死而发挥作用［65-66］；云南白药贴及气雾剂能有效减少出血和抑制炎性物质释放［67-70］；多磺酸黏多糖乳膏能防止浅表血栓形成 ， 阻止局部炎症发展并加速皮下出血吸收［64］ 。7.2 疼痛诸多因素如本身基础疾病、注射周围环境、注射部位、针头型号（长度、直径）、针头/药液与皮肤间温度差、消毒液刺激、进针角度、进针时呼吸时相、注射剂量以及注射时间等 ， 均可引起疼痛或影响疼痛程度［11-22 ， 28-30 ， 40-44］ 。 对于儿童患者 ， 尤其是有过注射经历的患儿 ， 注射疼痛感和针头尖锐部分带来的视觉感均会使其产生抵触情绪 ， 陪同家长人数多也会增加患儿的恐惧感 。处理对策：①非预灌式注射剂注射时 ， 宜选择长度最短、外径最小的针头；②注射时避开毛囊根部；③复合碘棉签消毒并完全待干后再注射；④针头距离皮肤高度适中 ， 以腕部力量穿刺 ， 进针轻、稳、准；⑤注射全程患者感觉注射部位锐痛剧烈或持续疼痛时 ， 应检查和评价注射方法是否得当；⑥儿童患者应限制1～2名家长陪同 ， 指导家长注射过程中配合引导患儿注意力转移 。7.3 渗（漏）液渗（漏）液的原因：①针尖漏液：预灌式注射剂不排气较少会发生针尖滴液 ， 排气易导致注射前针尖药液残留和滴漏［16 ， 40-44］；②皮肤渗液：药液自穿刺处针眼溢出于皮肤表面 ， 与针尖刺入注射部位过浅、注射后针头停留时间过短、注射部位皮下组织疏松、局部按摩有关 ， 其中针头停留时间过短是主要原因［18-20 ， 40］ 。处理对策：①预灌式注射剂注射前不排气 ， 推注前确保空气完全在药液上方 ， 药液推注完毕将0.1 mL空气推入注射器乳头以排出残余药液 ， 针头停留10 s后快速拔出；②拔针后如发现皮肤渗液 ， 则需适当压迫 ， 压迫力度以皮肤下陷1 cm为宜 。7.4 过敏反应过敏源可为肝素类制剂或预灌式注射器中的橡胶组件 。 局部过敏症状主要有皮疹 ， 并伴有瘙痒、麻木感［71-72］ 。 全身性过敏症状较为罕见 ， 低分子肝素的全身反应主要为HIT［73-74］ 。处理对策：①注射前充分评估患者过敏史 ， 存在肝素类药物过敏或HIT病史者禁用［73-75］ 。 ②注射后发生HIT患者 ， 可选择阿加曲班等非肝素类抗凝药物 ， 需停用低分子肝素并选择替代抗凝用药 。 ③皮疹瘙痒明显者 ， 可局部外用糖皮质激素类药物；退热贴含有桉叶油、薄荷油、薰衣草油等成分 ， 外贴应用可在降低局部皮温、减慢神经传导速率的同时 ， 兼有止痒、止痛、化瘀、消肿的作用[76] 。7.5 弯针、断针弯针、断针的原因：①注射前泡罩包装分离及预灌式注射剂拿取方法不当 ， 导致针头弯曲；②注射时体位摆放不当 ， 局部肌肉张力高；③注射过深 ， 导致针头弯曲或针体折断；④注射过程中患者扭动身躯 。 根据断针外露程度 ， 分为断端部分显露于皮肤、断端与皮肤相平或断端全部没入皮肤下[77-78] 。处理对策：①安慰患者 ， 保持原有体位 ， 防止断针向肌肉或深部组织陷入 。 ②避免情急之下采取抠、挤等方法 ， 造成局部组织红肿、破溃 ， 加重取针难度和局部组织感染 ， 甚至导致断端针头游走、移位 。 ③断针部分显露于皮肤外 ， 护士可用无菌镊子或蚊钳夹针拔出；断端与皮肤相平 ， 断面可见 ， 可用左手拇、食二指垂直向下 ， 按压断针周围皮肤使之下陷 ， 使断面露出皮肤 ， 右手持无菌镊子拔出；断端完全没于皮下或肌层 ， 可在X线定位下 ， 局部切开取出 。8 结语
本共识基于文献及相关meta分析文章 ， 结合临床实践 ， 从多方面、多角度诠释了抗凝剂皮下注射规范的技术操作流程 ， 在若干细节上达成共识 ， 形成多条推荐意见 。 希望本共识能够成为抗凝剂皮下注射技术质量控制与管理的依据 ， 保障患者安全 ， 减轻患者痛苦 ， 提高治疗效果 ， 最终使广大抗凝剂皮下注射治疗患者获益 。
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