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指南 | 抗凝剂皮下注射护理规范专家共识

静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism ， VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ， DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism ， PTE） 。 《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（第2版）》［1］和国内外相关指南或证据总结中均指出 ， 抗凝治疗是VTE防治基础［2- 8］ 。 目前临床上可供皮下注射的抗凝剂包括低分子肝素类、磺达肝癸钠 。 低分子肝素是应用最广泛的抗凝药物［3- 9］ 。 磺达肝癸钠是一种新型抗血栓药物 ， 是间接Xa因子抑制剂 。 临床护理实践中 ， 抗凝剂皮下注射易导致注射部位皮下出血 ， 同时伴有局部疼痛 ， 降低了患者用药依从性 ， 影响患者对护理工作的满意度和信任感 。国内外抗凝剂相关研究报道显示皮下注射后不良反应发生大多与技术操作有关 ， 但在操作流程和注射技术等细节上至今仍存在很多争议［10-16］ 。 因此 ， 根据我国国情和近年临床实践 ， 结合检索现有文献及相关meta分析 ， 组织本领域护理专家通过多次会议研讨 ， 反复修改 ， 制订出《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》（以下简称共识） ， 旨在为实现抗凝剂安全注射规范化、标准化提供参考依据 。1 常用皮下注射抗凝剂临床常用皮下注射抗凝剂剂型、名称、制剂性状和规格等 ， 见表1 。【指南 | 抗凝剂皮下注射护理规范专家共识】2 注射工具选择
抗凝剂注射针头越长 ， 注射至肌肉层的风险越大［17-22］ 。 除预灌式注射器外 ， 选择注射工具需根据个体体型、生理特点和抗凝剂剂型 。 对于儿童和消瘦患者 ， 尽可能选择短型针头 ， 捏皮注射时严格把握进针角度和深度 ， 以降低肌内注射风险 。预灌式注射器由玻璃针管（中性玻璃）、活塞（橡胶）、针帽（橡胶）、推杆和/或注射针组成 ， 其优势在于有完好密封的包装系统、高精度微量灌装 ， 剂量准确 ， 应用方便 。 目前 ， 预灌式抗凝剂均为带注射针产品 ， 针头长度和外径较普通1 mL注射器短小 ， 安全性高、耐受性好 ， 不同预灌式抗凝剂之间针头规格参数差别不大 。
指南 | 抗凝剂皮下注射护理规范专家共识
本文插图
3 适应症和禁忌症

3.1 适应证VTE预防：①大手术围手术期患者；②存在VTE中、高危风险的卧床患者；③高凝状态且物理预防措施无效患者 。VTE治疗：①DVT伴有PTE；②急性周围型DVT伴有血栓延伸；③中央型和混合型DVT；④癌症相关血栓形成；⑤口服抗凝效果欠佳的复发性VTE；⑥肝硬化伴有门静脉血栓形成；⑦急性脑静脉窦血栓形成；⑧内脏静脉急性血栓形成 。其它治疗领域：①急性冠状动脉综合征；②弥散性血管内凝血；③缺血性脑卒中；④糖尿病肾病；⑤由抗磷脂综合征、自身免疫病等因素引起反复自然流产等疾病的抗凝治疗［23-25］ 。3.2 禁忌证绝对禁忌证：①肝素或其衍生物过敏；②严重凝血功能障碍（与肝素治疗无关的弥散性血管内凝血除外）；③活动性出血（如脑出血、消化道溃疡出血、术后活动性出血等） ， 或有出血倾向的器官损伤；④急性感染性细菌性心内膜炎 。相对禁忌证：①急性大面积缺血性脑卒中伴或不伴意识障碍；②严重肝肾功能不全；③难以控制的高血压；④同时应用乙酰水杨酸、非甾体类消炎镇痛药、右旋糖酐、噻氯匹啶、皮质类固醇治疗时 ， 有增加出血危险 。4 知情同意
向患方介绍抗凝治疗 ， 告知抗凝剂皮下注射适应证、禁忌证 。抗凝治疗潜在风险：①血液系统异常 ， 如出血、血小板减少症、血小板增多症；②免疫系统异常 ， 如过敏/类过敏反应；③消化系统异常 ， 如一过性转氨酶升高、胆汁淤积性肝损伤；④皮肤和皮下组织异常 ， 如注射部位皮肤血管炎、皮肤坏死、炎性结节、紫癜或红斑、水肿或荨麻疹、疼痛等；⑤肌肉骨骼系统异常 ， 如骨质疏松（见于＞3个月长期治疗） 。 其它罕见不良反应：嗜酸粒细胞增多症、可逆性高钾血症等 。 其中 ， 不同部位出血、注射部位荨麻疹、水肿及疼痛较为常见 。告知患者及家属抗凝治疗的潜在风险、对策和注意事项 ， 耐心解答患者及家属的疑问 ， 缓解其紧张、焦虑情绪 。 充分理解和尊重患方知情选择 ， 知情同意后签署《抗凝治疗知情同意书》 。5 操作流程和步骤
5.1 注射部位皮下注射部位主要为［26-28］：①腹壁 。 腹壁是国内外公认的皮下注射首选部位——腹部区域皮下组织层较厚 ， 可降低药液外渗风险；所含神经纤维较少 ， 痛感相对较轻；注射面积大、药物吸收快、不受运动影响；易被患者接受 ， 便于操作 。 ②双侧大腿前外侧上1/3 。 此处皮下组织较厚 ， 痛觉敏感度较低 ， 远离大血管和神经 ， 相对大腿其它部位较为安全 。 ③双侧臀部外上侧 。 此处为过臀裂顶点水平线与过髂嵴最高点垂直平分线相交而成的外上方1/4区域 ， 捏皮较为困难 ， 且不便于自我注射患者操作 。 ④上臂外侧中1/3 。 此处皮下组织较厚 ， 与上臂其它部位相比 ， 发生肌内注射风险较低 。 不同注射部位药液吸收速度不同 ， 依次为腹部＞上臂 ＞大腿 ＞臀部 。 儿童患者因腹部区域皮下组织层较薄 ， 注射部位最好选择臀部或大腿［21-22 ， 28-30］ 。 有研究报道 ， 妊娠28周后至临产前48 h抗凝治疗期间 ， 为了最大程度减少患者对注射部位的疑惑和顾虑 ， 保障母婴安全 ， 通过脐部作一水平线 ， 经彩色超声诊断仪（以下简称B超）测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、中上侧腹部、中下侧腹部8个区域皮下组织厚薄程度 ， 在确定皮下组织厚度大于注射针头直径后予以左右腹部轮换注射是安全、可行的［31］ 。推荐意见1：对非妊娠期成年患者 ， 无论单次注射或长期注射 ， 抗凝剂注射部位优选腹壁 。 腹壁注射部位是 ， 上起自左右肋缘下l cm ， 下至耻骨联合上1 cm ， 左右至脐周10 cm ， 避开脐周2 cm以内 。推荐意见2：特殊人群注射部位选择 ， 如对儿童患者 ， 适宜选择臀部或大腿；对妊娠晚期（妊娠28周至临产前48 h）患者选择腹壁注射时 ， 经B超测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、中上侧腹部、中下侧腹部8个区域皮下组织厚薄程度 ， 在确定皮下组织厚度大于注射针头直径后 ， 予以左右腹部轮换注射 。5.2 注射体位腹壁注射——临床常见体位为平卧位、坐位、屈膝仰卧位 。 平卧位时 ， 双腿呈伸直状态 ， 因此腹肌紧张 ， 腹壁皮肤张力大 ， 皮肤皱褶不易提捏或捏起较薄［20 ， 28］；坐位时 ， 针尖不易固定、药物积聚不易扩散 ， 易导致局部疼痛和皮下出血 。 体位选择应确保注射局部皮肤松弛 ， 易于捏起形成皱褶 ， 使药液直接注入皮下组织内 ， 最大限度减轻疼痛和皮下出血 。推荐意见3：腹壁注射时 ， 患者宜取屈膝仰卧位 ， 嘱患者放松腹部 。上臂外侧注射——临床常见体位为平卧位、坐位 。 患者配合程度常与年龄、疾病状态和受教育程度相关 。 平卧位注射时 ， 三角肌能够完全放松；坐位时 ， 上臂常见摆放姿势有自然下垂、上臂叉腰及上臂外展90°（置于椅背）［26-27 ， 32］ 。 上臂自然下垂可使三角肌基本放松 ， 但不易掌握进针深度和角度；上臂叉腰可一定程度解决上臂自然下垂的操作难度 ， 但需要患者配合；上臂外展90°（置于椅背）既有利于上臂外侧皮下和肌肉组织放松 ， 又不影响注射角度 ， 且患者易于接受 ， 摆放时应嘱患者放松肩部 。 操作前应考虑衣袖松紧度和厚度等影响注射部位暴露的因素 。推荐意见4：上臂外侧注射患者宜取平卧位或坐位 。 坐位注射时上臂外展90°（置于椅背） ， 患者肩部放松 。5.3 注射部位轮换有规律地轮换注射部位 ， 避免在同一部位重复注射 ， 2次注射点间距2 cm以上 ， 可以明显降低注射局部药液浓度过高引起的出血及注射部位疼痛等不适症状［20 ， 28-30 ， 33-39］ 。 轮换方法主要分为不同注射部位间轮换和同一注射部位区域内轮换 。 不同部位间轮换方法：将腹部分为4个区域 ， 每侧上臂、大腿、臀部各为1个区域 ， 每次注射一个区域 ， 并按顺时针方向轮换注射区域［28 ， 33］ 。 同一注射部位内轮换方法：表盘式轮换（以肚脐为中心按表盘式将腹部分为12个象限 ， 周一至周日每日规律轮换注射部位[34-35]）和十字分时分区（以肚脐为中点作十字线 ， 将腹部分成4个象限 ， 逐日交替选择左腹部或右腹部 ， 再根据注射时间上午或下午选择上腹部或下腹部［36-39］） 。 近年来 ， 抗凝剂腹部皮下注射定位卡已在逐步推广应用［30］ 。 此卡中间大孔为禁止注射区域 ， 其余小孔按数字自小至大依次选择 ， 每次注射去掉一个小孔 ， 能有效保证2次注射点间隔2 cm以上 ， 并有规律进行轮换（图1） 。推荐意见5：非妊娠期成年患者需长期皮下注射低分子肝素时 ， 推荐注射前使用腹壁定位卡定位 。5.4 注射前是否排气抗凝剂注射前排气易致针尖药液残留 ， 由于其特有的药理作用 ， 有诱发并加重注射部位皮下出血可能 。 目前 ， 临床上常用抗凝剂多为预灌式注射剂型 ， 针筒内预留0.1 mL空气 ， 可在注射完毕刚好填充于注射器乳头和针梗内 ， 使得针筒和针梗内无药液残留 ， 既保证剂量准确 ， 又避免针尖上附着药液对局部皮肤的刺激 ， 减少局部瘀斑、硬结发生［12-17 ， 28 ， 30 ， 40-43］ 。推荐意见6：推荐采用预灌式抗凝针剂 ， 该针剂注射前不排气 ， 针尖朝下 ， 将针筒内空气轻弹至药液上方 。

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