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指南 | 抗凝剂皮下注射护理规范专家共识( 二 )


指南 | 抗凝剂皮下注射护理规范专家共识
本文插图
5.5 注射角度成人皮下组织厚度可因性别、身体部位和体重指数不同有很大差异［18 ， 28 ， 44］ 。 中国人群皮肤与皮下脂肪厚度情况与其它国家类似 ， 皮肤平均厚度：上臂1.91 mm ， 腹壁2.47 mm；皮下脂肪平均厚度：上臂7.23 mm ， 腹壁12.14 mm［28］ 。 因此 ， 无论是上臂还是腹壁注射 ， 均建议提捏皮肤穿刺 。传统皮下注射穿刺方法为一手绷紧局部皮肤 ， 一手持注射器 ， 以示指固定针栓 ， 针头斜面向上 ， 与皮肤呈30° ～40°角 ， 将针梗的1/2 ～2/3快速刺入皮下 。 临床操作中发现 ， 针头呈锐角斜刺 ， 针尖斜面透过真皮层距离较长 ， 无形中扩大损伤区域而增加疼痛 ， 且深度和角度不易掌握；斜刺法内外注射点位置不一 ， 容易导致不易察觉的注射部位深部出血 ， 发现时常出现局部瘀斑、硬结 。 垂直皱褶注射法：捏起注射部位 ， 可使皮下细小血管松弛弯曲 ， 不易受到破坏；局部皮下间隙增大 ， 有利于与肌肉层分开 ， 使药物完全进入深层皮下组织 ， 有利于药物吸收 ， 同时可防止针头刺入肌层引起疼痛和出血；易于把握进针深度 ， 缩短进针行程 ， 减少对腹壁皮下组织损伤；易于固定针头位置 ， 防止针头移位；组织内外穿刺点在同一垂直线上 ， 按压皮肤表面穿刺点的同时能够对深部组织穿刺路径起到压迫作用［12-17 ， 28 ， 30 ， 40-43］ 。推荐意见7：左手拇指、示指相距5～6 cm ， 提捏皮肤成一皱褶 ， 右手持注射器以执笔姿势 ， 于皱褶最高点垂直穿刺进针 。5.6 注射前是否抽回血皮下组织由结缔组织和脂肪小叶构成 ， 结构疏松 ， 少有毛细血管 。 临床操作时左手全程提捏皮肤 ， 右手垂直进针 ， 很难抽回血 ， 如勉强换手操作 ， 容易导致针尖移位 ， 加重组织损伤［28 ， 30 ， 40-43］ 。推荐意见8：注射前不抽回血 。5.7 注射速度与拔针延长皮下注射持续时间可促进药物吸收 ， 减少皮下出血和皮下硬结的发生［15-20 ， 26-27 ， 32 ， 45-61］ ， 但注射速度过慢则增加护理工作量 ， 同时也增加患者的疼痛和焦虑 。 国内现有文献及相关meta分析［20 ， 30 ， 50-52］建议 ， 注射过程中采用推注时间为10 s ， 然后停留10 s的方法 ， 可明显减少注射部位皮下出血发生率和出血面积 。推荐意见9：持续匀速注射 10 s ， 注射后停留10 s ， 再快速拔针 。5.8 注射后是否按压传统皮下注射拔针后用无菌棉签按压穿刺点片刻［26-27］ ， 但按压不当（时间过短、时间过长、用力较大等）均易引起毛细血管破裂出血［14-20 ， 62-63］ 。 预灌式注射剂针头较普通1 mL注射器短、细 ， 创伤小 ， 通过预留空气封堵注射器乳头 ， 在防止针芯药液浪费的同时 ， 可避免组织内药液溢出和拔针时残余药液渗入皮下 。 有研究报道 ， 按压3～5 min能明显降低穿刺部位出血风险[20 ， 30 ， 35] 。 另有文献报道 ， 长时间（＞10min）按压后出血发生率呈下降趋势 ， 但护士对过长时间按压难以贯彻执行 ， 临床上常指导患者或家属自己按压 ， 然而由于按压力度、时间很难掌握 ， 易造成相反结果［19-22 ， 47］ 。推荐意见10：拔针后无需按压 。 如有穿刺处出血或渗液 ， 以穿刺点为中心 ， 垂直向下按压3～5 min 。5.9 注射后是否热敷、理疗注射后瘀斑发生与药物注入肌肉层直接相关 ， 为了避免其发生 ， 必须在注射时提起局部皮肤 ， 使之形成一皱褶 ， 且在注射全程中保持皮肤皱褶 ， 针头必须垂直进入皮下组织 ， 避免进入肌肉层［10-20 ， 28 ， 30］ 。 同时为避免皮下出血或硬结 ， 注射后禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉 。推荐意见11：注射后注射处禁忌热敷、理疗 。6 整合实践

6.1 身份识别携用物至患者床边 ， 核对身份 ， 解释操作流程并取得配合 。6.2 操作前评估①评估患者身体情况：严格掌握适应证和禁忌证 。 存在肝素类过敏、肝素诱导性血小板减少症（HIT）、严重凝血功能障碍、活动性出血、前置胎盘等产前产后大出血风险、急性感染性心内膜炎的患者禁用抗凝剂 。 ②评估患者局部情况：注射部位有无破损、瘀斑、瘢痕、硬结、色素沉着、炎症、水肿、溃疡、感染等 ， 定位需避开上述部位 。 ③评估患者心理状态、合作程度 。6.3 操作前准备①护士职业素质准备；②患者：注射部位清洁 ， 符合注射要求；③环境：清洁、安静、安全 ， 温度、光线适宜；④用物完备：治疗盘、弯盘、预灌式抗凝剂、复合碘棉签、无菌棉签、利器盒、快速手消毒液、腹壁皮下注射定位卡 。6.4 注射流程①使用预灌式抗凝剂 ， 无须排气 ， 气泡在上；②使用腹壁皮下注射定位卡 ， 按数字顺序（图1）合理选择注射部位；③消毒：有效碘含量为0.45%～0.55%的复合碘棉签以穿刺点为中心 ， 螺旋式消毒两遍 ， 范围直径≥5 cm ， 自然待干；④保持左手拇、示指相距5～6 cm ， 提捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶；⑤于皱褶最高点快速垂直进针 ， 毋需抽回血；⑥缓慢匀速推注药液10 s ， 药液推注完毕针头停留10s ， 快速拔针后不按压；⑦操作前、中、后认真核对身份和药物信息 ， 妥善安置患者并做好皮下注射后健康宣教；⑧终末处理、洗手、记录、签名 。6.5 健康宣教①嘱患者注射过程中勿突然更换体位 。 ②注射部位禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉 ， 以免引起毛细血管破裂出血 。 ③皮带、裤带避免束缚过紧 。 ④指导患者发现下列情况要及时告知医护人员：腹痛 ， 牙龈、眼睑球结膜、呼吸道、消化道出现出血症状；腹壁注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛；局部或全身有过敏反应 ， 如皮疹、发热、发冷、头晕、胸闷等 。6.6 注意事项①预灌式注射剂针头为嵌入式 ， 注射前检查玻璃针管乳头部位有无裂纹 ， 取出过程中避免方法不当导致针头弯曲 。 若预灌式注射剂为2只装 ， 分离时注意从边角处分离并揭开泡罩 ， 严禁用力掰扯 。 ②选择合适的注射部位和体位 ， 避开硬结和瘢痕 。 ③用拇指和示指提捏皮肤 ， 注射全程保持皮肤皱褶高度不变 。 ④皮下注射深度应根据患者个体差异、皮下脂肪厚度决定 ， 如发现针头弯曲 ， 应立即拔针 。 ⑤患者腹部系皮带、裤带处不予注射 。7 抗凝剂皮下注射相关并发症及处理策略

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