非心脏手术围术期心肌损伤筛查的专家共识( 三 )
在评估围术期心肌损伤时 ， 需要高度怀疑引起急性心肌损伤的心脏本身或外部原因 ， 例如急性心力衰竭、心脏创伤、严重脓毒症或肺栓塞 ， 因为这些因素都被证明与高死亡率相关 ， 而旨在治疗心肌缺血的策略在这种情况下不太可能有所帮助 。
图1b举例说明了围术期心肌损伤筛查后的治疗管理途径 。 该方案基于几个中心的临床经验 ， 还有许多关于最佳检查的问题 。 重要的是 ， 患者治疗决策将受到围术期心肌损伤原因的影响 。 特别是对怀疑或已知由1型心肌梗死、快速性心律失常、急性心力衰竭、脓毒症或肺栓塞引起的围术期心肌损伤的患者 ， 应考虑采用指南建议的非手术治疗方法 。
迄今为止 ， 尚无令人信服的证据证明推荐任何具体治疗或随访检查的方案是合理的 ， 需要进一步的临床研究来评估围术期心肌损伤患者的治疗策略 。 目前已经为这类患者提出了潜在的管理方法 ， 尤其是在MANAGE试验中 。 MANAGE是一项针对≥45岁患者的国际性随机对照试验 ， 该研究将达比加群与安慰剂进行比较 ， 研究在患者行非心脏手术后被诊断出MINS后35d内开始进行 。 达比加群减少了患者主要血管并发症 ， 降低血管死亡率和非致命性心肌梗死 ， 非出血性卒中、外周动脉血栓形成、截肢和症状性静脉血栓栓塞 ， 无大出血增加 。 当考虑使用达比加群时 ， 开始时间应该推迟到当出血风险从手术角度来看可接受时 。 值得注意的是 ， 达比加群治疗增加了临床上无明显意义的下消化道出血和轻微出血的风险 。
通过对观察数据的分析 ， 进一步的选择包括他汀类药物、乙酰水杨酸和心血管药物的优化 ， 包括β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂 。 由于该研究的非随机性质 ， 应谨慎解释这些发现 ， 并根据推测的原因谨慎权衡治疗风险和收益 ， 特别是在使用乙酰水杨酸的情况下 ， 因为术后会有出血的风险 。
由于缺乏治疗建议 ， 因此医疗服务提供者必须确保针对每个患者量身定制管理方案 。 对无围术期心肌损伤 ， 但慢性hs-cTn明显升高而没有任何已知的心血管或肾脏疾病病史的患者 ， 则可在术后进行非门诊的心脏病学检查 。
筛查后的随访
参与筛查的医疗专业人员应具有围术期管理的专业知识 ， 并具有完成所需任务的基础设施 ， 应负责对患者的随访 。 随访可以包括动态心脏结构或缺血状态的检测 ， 与患者讨论检测结果 ， 并向以后的医师提出建议 。 鼓励开展跨学科合作和经验交流 。
知识差距和未来研究
围术期心肌损伤领域存在几个重要的知识空白 。 需要注意的是 ， 本文中描述的示例仅来自作者的当地实践 。 应从以下几方面继续努力：
（1）在围术期心肌损伤的诊断标准上建立共识；
（2）建立并验证围术期心肌损伤的预测模型 ， 以识别有风险的患者和可能受益于早期有创冠状动脉造影的患者；
（3）围术期心肌损伤诊断最佳阈值的建立；
（4）描述并区分围术期心肌损伤的潜在病因 ， 例如1型与2型心肌梗死与急性心肌损伤；
（5）随机对照试验检测围术期心肌损伤的预防策略；
（6）随机对照试验中围术期心肌损伤患者的测试管理策略；
（7）鼓励医学专业和国际组织之间的进一步合作；
（8）评估实施筛查和患者管理计划的影响；
（9）检查筛查的成本效益和资源利用率 。
结论
围术期心肌损伤的筛查和治疗计划可能使高危患者在进行非心脏手术后获得改善围术期管理和结局的机会 。 最近的指南建议进行筛查 ， 但尚未转化为常规临床实践 。 我们报告了在本地实施筛查方法的成功实例 ， 这有助于围术期cTn监测的标准化程序的发展 。 通过识别关键的知识差距 ， 我们旨在鼓励数据生成以在非心脏手术后建立循证围术期心血管管理方案 。（苏畅 编译 薄禄龙 校订）
原始文献：Puelacher C, Bollen Pinto B, Mills NL, et al. Expert consensus on peri-operative myocardial injury screening in noncardiac surgery: A literature review. Eur J Anaesthesiol. 2021;38(6):600-608. doi:10.1097/EJA.0000000000001486
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