非心脏手术围术期心肌损伤筛查的专家共识
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全球每年进行的外科手术超过3亿例 ， 且仍在稳步增长 。 最新证据表明 ， 术后死亡占全球死亡率的7.7％ ， 是全球范围内第三大死亡原因 。 在接受大型非心脏手术的患者中 ， 术后30天的围术期死亡率仍然很高 。
2021年6月Eur J Anaesthesiol杂志刊发专家共识 ， 回顾非心脏手术围术期心肌损伤筛查的研究文献 ， 就围术期肌钙蛋白（cTn）筛查的临床实践应用提出共识 。 该共识详细介绍了非心脏手术患者术后心脏损伤的筛查方案 ， 包括患者风险评估、筛查患者选择及术后不良事件的治疗方案 ， 概述了未来一段时间内非心脏手术患者心肌损伤的研究方向 ， 麻海新知对其予以编译 ， 摘编内容重点以飨读者 。
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现有研究证明 ， 非心脏手术后心肌梗死与患者远期不良预后相关 。 根据心肌梗死的普遍定义 ， 当急性心肌损伤被诊断时 ， 应明确伴有动态升高的心肌肌钙蛋白（cTn） ， 至少有1次数值超过第99百分位cTn值并伴有心肌缺血的临床证据（表1） 。
表1 心肌梗死和心肌损伤定义术语表
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鉴于通用定义高度依赖于心肌梗死症状 ， 而围术期患者因镇静和镇痛导致症状并不明显 ， 故需进一步研究 ， 以系统使用检测cTn来筛查围术期心肌损伤继而证明cTn是通用定义的基石 。 有研究表明 ， 围术期心肌损伤表现为cTn值的动态升高 ， 伴有或不伴有额外的缺血症状或体征 ， 是非心脏手术的一种并发症 ， 与手术患者30d死亡率密切相关 ， 且比以前所知的更为常见 。
进行主动筛查后 ， 在接受非心脏手术的高危患者中 ， 约有16%~20%患者发生围术期心肌损伤 。 两项大型研究（VISION和BASEL-PMI）比较了符合急性心肌梗死附加标准（缺血症状或体征）的围术期心肌损伤与未符合附加标准的围术期心肌损伤的死亡率 ， 并未发现死亡率有差异 。 由于使用cTn进行系统筛查发现的事件包括心肌梗死和心肌损伤 ， 本共识选择使用“围术期心肌损伤”作为总称 。
尽管围术期心肌损伤被认为是围术期并发症 ， 但迄今为止尚无共识定义 。 根据最大样本量的VISION研究 ， 提出并完善了非心脏手术后的心肌损伤（MINS）的定义 。 MINS被定义为发生在非心脏手术后≤30d内 ， 因缺血引起术后cTn（心肌损伤）升高 ， 伴或不伴有其他症状或心电图改变（表1） 。 MINS标准是根据大样本研究 ， 通过观察术后高敏cTnT（hs-cTnT）得出的 。 该研究选择了院内非心脏手术且年龄≥45岁的患者 ， 术后hs-cTnT至少20ng/L ， 且与术前变化超过5ng/L或术后hs-cTnT绝对值大于65ng/L 。 重要的是 ， cTn升高的次要原因被排除在外 ， 包括非缺血性心脏原因（快速心律失常、直接心肌损伤、心包炎）和心脏外原因（脓毒症、肺栓塞和严重肾功能衰竭） 。 在所有检测到的围术期心肌损伤中 ， 有11.0%被判定为源于非缺血性原因 。 而BASEL-PMI研究前瞻性地将围术期心肌损伤定义为 ， 高危患者[年龄>65岁、或有冠心病（CAD）、或有外周动脉疾病、或>45岁合并卒中病史] ， 无论术后最大值如何 ， hs-cTnT绝对值增加至少14ng/L ， 且不排除导致cTn升高的次要原因 。 尽管这些大型队列研究为使用hs-cTnT检测的临界值提供了指导 ， 但仍有许多其他研究提供了对使用不同于常规的cTn检测临界值的见解 。
鉴于80%以上的围术期心肌损伤患者基本无症状 ， 但与高死亡率相关 ， 因此制定有效的筛查和采取适当的管理策略以改善围术期结局至关重要 。 目前 ， 几乎没有关于如何筛选以及筛选何种患者的指南 。
识别要筛查的患者
在接受非心脏手术的患者中 ， 只有在围术期心肌损伤风险升高的情况下才应测量cTn 。 对“高危”患者的识别随时间而变化 ， 目前指南也有所不同 。 例如 ， 加拿大心血管学会（CCS）强烈建议接受非心脏手术患者至少需要住院一晚且符合以下任何条件的患者应进行cTn筛查：1、年龄＞45岁 ， 已知患有严重心血管疾病 ， 例如冠心病、脑血管疾病、周围动脉疾病或充血性心力衰竭或改良心脏风险指数（RCRI）评分至少为1分 。 2、年龄在18至64岁 ， 患有严重的心血管疾病 ， 并计划进行紧急或半紧急手术（如髋部骨折手术） 。 3、年龄＞65岁 。
上述标准似乎是适当的 。 例如 ， 所有45岁以上的患者 ， 无论其是否患有心血管疾病 ， 筛查成本都低于对其预后的影响 。 对较低风险患者使用更为严格的标准 ， 例如代谢当量≤4；血管外科手术患者RCRI评分＞1；非血管外科手术患者RCRI评分＞2 。 在围术期心肌损伤率高的患者中 ， 仅捕获最高风险可能会错过重要事件 。
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