非心脏手术围术期心肌损伤筛查的专家共识( 二 )
实施围术期心肌损伤的筛查程序
围术期心肌肌钙蛋白
在过去20年中 ， 对围术期cTn进行了广泛研究 。 与其他临床研究结果一致 ， 术后cTn升高与非心脏手术后死亡率增加有关 。 根据最新指南 ， hs-cTn是被推荐用于围术期心肌损伤筛查的生物标志物 。 在围术期筛查期间 ， 需重点区分急性围术期心肌损伤和既往慢性心肌损伤 。 随着越来越多的老年人和合并症患者进行非心脏手术 ， 术前hs-cTn水平长期慢性升高的现象越来越普遍 。 最近研究中 ， 12％~52％患者术前hs-cTn水平高于第99百分位cTn值 。 因此 ， 术前的hs-cTn基线值可帮助区分术后急性和慢性心肌损伤 ， 并允许使用增量变化进行更早的事件检测 。 对于无法获得术前hs-cTn基线值的患者 ， 在手术后获得连续的hs-cTn测量值 ， 以检测出与围术期心肌损伤相一致的动态术后hs-cTn变化 。 尽管越来越多的证据表明术前hs-cTn测量可能有助于风险预测和筛查 ， 但术前测量的主要目的是作为围术期心肌损伤筛查的基线测量 。 对术前评估明确的患者 ， 主张不应仅根据术前hs-cTn升高而推迟手术 ， 因为尚未显示基于术前cTn值的干预措施可改善围术期结局 。
值得注意的是 ， 常规cTn检测在低浓度范围内灵敏度较低 ， 分析变异性较大 ， 可能无法在围术期提供可靠信息 ， 指南明确倾向于hs-cTn检测 。 常规检测可能无法检测到超过第99百分位值的参考上限（URL）以上的动态变化以及较小变化 ， 尤其是在cTn浓度较低的情况下 ， 导致围术期心肌损伤的诊断率较低 。 文章建议 ， 应优先使用hs-cTn分析 。 应注意cTn测定的差异性 ， 因为检测设施制造商之间尚无关于百分位数的标准化方法 。 此外 ， URL的测定精度存在差异 。 进行筛查时 ， 应采用前瞻性检测或从预后数据分析得出的非心脏手术设置特定的临界值 。
筛选程序
图1a描绘了围术期心肌损伤筛查和治疗方案的选择 ， 该选项可应用于接受择期或非择期非心脏手术的患者 。 在此程序中 ， 从术前hs-cTn测量开始 ， 使用hs-cTn分析筛选具有心脏事件高风险的患者 。 如果错过了术前检测 ， 例如在紧急手术后 ， 可从术前储存的血液样本中测量hs-cTn 。 术后hs-cTn的测量通常在术后第1d、第2d和第3d上午进行 ， 通常与其他常规术后样本一起进行检测 。 大多数围术期心肌损伤事件发生在术后48h~72h 。
筛查的成功实施与否将取决于跨学科团队的参与 ， 其中包括多个围术期专业 ， 包括麻醉、外科、重症监护、心内科和检验科 。 麻醉科或心内科是最有可能识别患者并在术前进行筛查的学科 ， 而心内科医师可能将负责管理治疗患者 。 在开始任何筛查之前 ， 这些科室与外科科室共同进行相关知识的培训是必不可少的 。 理想的方案是计算机自动化比较术前和术后cTn值 ， 从而能够及时对患者的负责医师进行通知 ， 评估和治疗决策 。
本文插图
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图1 围术期cTn筛查和护理程序示例
(a)已知的重大心血管疾病 ， 例如冠状动脉疾病 ， 脑血管疾病 ， 外周动脉疾病 ， 充血性心力衰竭 。 a术前cTn可能为危险分层提供信息 ， 但它主要是围手术期心肌损伤筛查的基线值 。 cTn ， 心肌肌钙蛋白；hs ， 高灵敏度；RCRI ， 修订后的心脏风险指数 。 （b）例如 ， 测量血红蛋白 ， 白细胞计数 ， 电解质和BNP / NT-proBNP 。 a由于最近的支架治疗 ， 抗血小板药物停药 。 CAD ， 冠状动脉疾病；cTn ， 心肌肌钙蛋白；MINS ， 非心脏手术后的心肌损伤；PCI ， 经皮冠状动脉介入治疗；PE ， 肺栓塞；PMI ， 围手术期心肌损伤 。
围术期筛查的解释和后续措施
发现围术期心肌损伤后的第一步是 ， 对患者进行彻底评估 ， 包括对患者的病史和观察表进行回顾 ， 进行详细的体检以及从发现时起的12导联心电图 。 围术期hs-cTn升高可提示1型心肌梗死、2型心肌梗死或急性心肌损伤（图1b） 。 评估围术期心肌损伤患者的第一步应该是考虑1型心肌梗死 。 典型症状的出现 ， 如心电图ST段压低或抬高以及近期PCI术后停用抗血小板药物 ， 都被认为是具有指示性的 ， 但在已知CAD或已确定心血管疾病的患者中 ， 1型心肌梗死的可能性也较高 。 尽管1型心肌梗死似乎不是围术期心肌损伤的常见原因 ， 但根据急性冠状动脉综合征指南快速识别和处理患者是至关重要的 。
围术期心肌损伤的更常见原因是2型心肌梗死 ， 其中缺血被认为是心肌氧供需失衡（心动过速、低血压、出血或快速性心律失常）的结果 。 最近一项前瞻性研究发现 ， 只有1/8接受冠状动脉造影并伴有围术期心肌损伤的患者发现冠状动脉血栓形成 ， 一项回顾性研究证实了这一观察结果 ， 即大多数围术期心肌梗死的患者没有斑块破裂 ， 血栓形成或当怀疑因氧供需不平衡而继发心肌缺血时 ， 应控制潜在触发因素 ， 考虑采用非侵入性成像方式 ， 例如压力测试或经胸超声心动图 。
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