易坊好文馆

  1. 首页 > 健康养生 >

骨科精读｜袁老逝世，再次警惕“人生最后一次骨折”！( 二 )


3、转子间骨折(关节囊外髋部骨折)
SIGN指南建议所有转子间骨折均应行手术治疗 ， 合并内科禁忌证除外 ， 常见的禁忌证包括不能控制的患肢深静脉血栓形成、手术部位或全身感染、严重器官功能不全等 。 治疗转子间骨折的手术方法包括髓外固定和髓内固定 ， 手术方法的选择仍存争议 。 对于稳定的转子间骨折 ， 可使用动力髋螺钉固定 。 髓内钉具有生物力学性能好、微创植入等优点 ， 且并发症发生率较低 ， 适用于所有转子间骨折 ， 尤其是逆转子间骨折、横行骨折和转子下骨折 。
四、术后处理
1、术后镇痛
术前和术后都应充分镇痛 ， 并将镇痛纳入护理工作 。 术前和术后每6小时口服对乙酰氨基酚 ， 效果欠佳者可服用阿片类药物 ， 疼痛依然不缓解者 ， 可考虑行神经阻滞 ， 不推荐使用非甾体类抗炎药 。 NHMRC指南提到三合一股神经阻滞（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）可用于髋部骨折患者的术前镇痛和术后镇痛 。 充分镇痛可有效降低患者出现心血管系统、呼吸系统、消化系统疾病和精神问题等各种并发症的风险 ， 也有益于早期康复锻炼 ， 早期出院 。
2、吸氧
低氧血症的患者需吸氧 ， SIGN指南建议术后6～24 h常规吸氧 ， 有低氧血症者持续吸氧 。
3、维持水和电解质平衡与严格的容量管理
要监测并及时纠正可能存在的水和电解质紊乱 ， 尤其对于老年患者 。 保证重要器官灌注的同时要避免补液过度引起的心力衰竭 。 这种医源性心力衰竭在临床中并不少见 ， 因此 ， 补液时要注意总量控制和速度控制 。
4、术后输血
SIGN和AAOS指南均指出 ， 血红蛋白≥80 g/L、无贫血症状的患者可不予输血 。 国内尚无这方面的循证医学证据 ， 但在临床实践中我们以血红蛋白90 g/L为临界值 ， 需要注意 ， 对此类患者应少量多次输血 ， 避免一次输血过多造成心力衰竭和肺水肿 ， 有条件者可输新鲜全血以增加抵抗力 。
5、导尿
避免长期留置导尿管 ， 建议术后尽早拔出导尿管 ， 否则会增加尿路感染的风险 。
6、减少术后谵妄
SIGN指南指出对于术后谵妄的患者需注意其血氧饱和度、血压、营养状况等 ， 早期锻炼、处理各种并发症会减少术后谵妄的发生 。 NHMRC指南指出预防性应用低剂量的氟哌啶醇能减轻谵妄发作的严重程度 ， 缩短发作时间和住院天数 。
7、预防深静脉血栓形成
髋部骨折术后发生血栓的风险较高 。 我国2012年《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》针对髋部骨折手术血栓的预防制定了具体方案(以下药物选择一种使用)：
（1）Ⅹa因子抑制剂
：间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝癸钠）术后6～24 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者 ， 应在拔管2～4 h后)应用；口服直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）：术后6～10 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者 ， 应在拔管6～10 h后)应用 。
（2）低分子肝素
：住院后开始应用常规剂量至手术前12 h停用 ， 术后12 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者 ， 应在拔管2～4 h后)继续应用 。
（3）维生素K拮抗剂
：硬膜外麻醉手术前不建议使用；术后使用时应监测国际标准化比值 ， 目标为2.5 ， 范围控制在2.0～3.0 。
（4）阿司匹林
：应用阿司匹林预防血栓的作用尚有争议 ， 不建议单独应用阿司匹林进行预防；推荐药物预防的时间为10～35 d 。 对于蛛网膜下腔麻醉患者 ， 术前不建议使用磺达肝癸钠 ， 因其会引起椎管内血肿 。 不推荐术后单独应用肝素预防血栓 。 如患者有抗凝禁忌证 ， 应采取物理预防（足底泵 ， 梯度加压弹力袜） 。
8、围术期镇痛
术前和术后都应充分镇痛 ， 并将镇痛纳入护理工作 。 术前和术后每6小时口服对乙酰氨基酚 ， 效果欠佳者可服用阿片类药物 ， 疼痛依然不缓解者 ， 可考虑行神经阻滞 ， 不推荐使用非甾体类抗炎药 。 NHMRC指南提到三合一股神经阻滞（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）可用于髋部骨折患者的术前镇痛和术后镇痛 。
9、预防性使用抗生素
SIGN和NHMRC指南均支持对所有患者预防性使用抗生素 。 SIGN抗生素使用指南建议在手术前60 min内静脉应用抗生素（万古霉素应在术前90 min内应用） 。 目前国内一般推荐在术前30 min静脉应用抗生素 ， 术后给予24~48h 。
10、营养支持
NHMRC和AAOS指南均推荐应对所有患者进行营养状况评估 ， 给予必要的营养支持 ， AAOS指南提出对髋部骨折术后患者进行营养支持能改善患者营养状态、降低病死率 ， 营养不良则会显著增加术后伤口感染等并发症的发生率 。 因此,所有患者应进行营养状态评估 ， 必要时给予蛋白和其他能量营养液能促进患者康复 ， 并发症发生率和病死率 。

推荐阅读


上一篇：吃喝非小事，食育要跟上（家教）

下一篇：胃不好的人吃什么、怎么吃才养胃？