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骨科精读｜袁老逝世，再次警惕“人生最后一次骨折”！


2021年5月22日13时07分 ， “共和国勋章”获得者、中国工程院院士袁隆平 ， 因多器官功能衰竭在长沙逝世 ， 享年91岁 。
消息之突然 ， 一时间令许多人难以接受：身子骨一向硬朗的袁隆平院士 ， 为什么会突然住院、病重过世？

骨科精读｜袁老逝世，再次警惕“人生最后一次骨折”！
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悲痛之余 ， 「摔倒」这件看似普普通通的小事 ， 再次成为大众关注的焦点 。 而在我国 ， 跌倒是65岁以上老年人伤害死亡的首位原因 。

在我国65岁以上老人中 ， 平均每10人就有3~4人发生过跌倒 。
摔倒最大的影响是引发骨折 ， 主要部位为髋关节、脊椎骨、手腕部等处 。
其中髋关节骨折最为严重 ， 也被称为“人生最后一次骨折” ， 其死亡率高达20%~30% ， 且致残率高 ， 42%患者不能恢复伤前活动力 ， 35%不能独立行走 。
人生最后一次骨折 ， 它又被称为“老年人的临终骨折” ， 那它到底是什么呢 ， 那就让我们一起揭开它神秘的面纱!
一、髋部骨折
髋部骨折主要指髋臼骨折和股骨近端骨折 ， 具体包括髋臼骨折、股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折和股骨转子下骨折 ， 其中股骨颈骨折和股骨转子间骨折是最常见的骨折类型 。
老年髋部骨折常发生在股骨近端 ， 主要包括股骨颈骨折与股骨转子间骨折 ， 约占老年髋部骨折的90%以上
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图1股骨近端示意图
a.股骨近端正位图；b.股骨近端侧位图
另外 ， 骨质疏松症导致的髋部骨折有别于一般的外伤性骨折 ， 具有其独特的临床特点（多为粉碎性骨折、复位困难；骨质量差、内固定治疗稳定性差；易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；合并症多） ， 增加了治疗难度8 。 另外 ， 髋部骨折后二次骨折风险增加86% ， 高达50%患者会发生二次骨折6 。
二、手术时机
98%老年髋部骨折需要采用外科治疗 ， 手术能改善患者的预后 。 采用非手术治疗者30 d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍 。 早期手术治疗(如入院48 h内实施手术)除可减轻患者疼痛外 ， 还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力 。
与入院48 h内手术相比 ， 48 h后手术者术后30 d全因死亡率增加41% ， 1年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长 ， 住院死亡率越高；而在48 h内手术可降低术后死亡风险 ， 比值比(OR)＝0.74 ， 95%可信区间(CI)：0.67～0.81 。 此外 ， 错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加 。
导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素 。 需要尽量避免因管理因素导致的手术延迟 。 建议应积极创造条件及早手术 ， 条件具备时强烈建议在髋部骨折后24～48 h内实施手术 。
三、手术方式
根据骨折部位与关节囊的关系 ， 髋部骨折可分为囊内骨折和囊外骨折 ， 囊内骨折包括股骨颈头下骨折和经颈型骨折 ， 囊外骨折包括股骨颈基底骨折、转子间骨折和转子下骨折 。 无论采用何种手术 ， 应尽量采用微创方法 ， 并缩短手术时间 ， 尤其对于老年患者 ， 可减少软组织损伤、失血量和手术并发症 。
1、无移位的囊内骨折(GardonⅠ型)
应选择内固定手术治疗 ， 采用空心螺钉行内固定 。
2、移位的囊内骨折
移位的囊内骨折可选择关节置换或内固定手术 。 在决定手术入路或假体选择时应综合考虑骨折类型、年龄、伤前功能、伤前精神状态及骨与关节情况 。 半髋关节置换相对于内固定来说 ， 手术创伤大 ， 但术后假体固定失败率和再手术率低 。 半髋关节置换短期(3～5年)疗效良好 ， 预期寿命较长的患者更适合采用全髋关节置换 。
一般而言 ， 年轻患者或功能状态好且身体条件允许的患者应行内固定术；活动能力下降、预期寿命短的老年患者 ， 应选择半髋置换 。
目前临床上广泛应用的标准为年龄
SIGN指南建议半髋置换可应用骨水泥型假体 ， 尤其对于患有骨质疏松的老年患者 ， 患有心肺系统并发症者除外 。
应用骨水泥型假体可能出现术中并发症 ， 但可采用髓腔灌洗等新技术避免 ， 生物型假体柄可能会造成大腿疼痛并影响功能 。
半髋置换治疗囊内髋部骨折可采用前侧入路或后侧入路 ， SIGN和AAOS指南均推荐使用前侧入路行半髋关节置换 ， 因为后外侧入路假体脱位或下肢深静脉血栓的发生率较高 ， 但前侧入路手术时间较长、出血更多、感染风险更高 ， 术者应选择自己更熟悉的入路为佳 。

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