不可错过的心肌梗死图形｜识“图”寻踪
如果说在一份心电图上一定不能错过的东西 ， 我想一定非心肌梗死莫属 。 首先 ， 在心内科门诊和急诊中 ， 以胸痛为主诉就诊的占了很大一部分 ， 此时心电图关注的重点就在于有无心肌缺血 ， 有无心肌梗死；其次 ， 对于急性心肌梗死 ， 时间就等于心肌 ， 时间就等于生命 ， 心电图提供足够的线索诊断急性ST段抬高型心肌梗死 ， 甚至不再需要心肌酶的结果 ， 我们也要进行紧急血运重建治疗 。可见 ， 在急性心肌梗死当中 ， 心电图起着至关重要的作用 。 通过它 ， 我们要尽最大的努力 ， 去揭示每一个心肌梗死的秘密 。作者：何金山 北京大学人民医院本文为作者授权医脉通发布 ， 未经授权请勿转载 。前壁心肌梗死
前壁心肌梗死 ， 罪犯血管为前降支 ， 左冠状动脉负责心肌的75%血液供应 ， 前降支负责心肌50%的血液供应 ， 责任越大 ， 后果越大 ， 可以预见当其闭塞后产生的影响 。 前壁心肌梗死在国外被称作“widow maker”：一方面说其很凶险 ， 存在一定的死亡率；另外也说明前壁心肌梗死 ， 男性更为常见 ， 由于是“husband killer” ， 所以才是“widow maker” 。
而前壁心肌梗死的心电图 ， 教课书上反复强调过 ， 叫做墓碑样图形（图1、图2）：一是其形态像墓碑 ， 二是其极端凶险 ， 处理不慎 ， 真的只能立墓碑 ， 写墓志铭了 。 所以看到前壁心肌梗死这样典型的墓碑样改变时 ， 一定打起十二分的精神 ， 要不然 ， 我们可就成了“tombstone maker”了 。
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图1 墓碑的外形
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图2 前壁心肌梗死 ， ST段抬高酷似墓碑
下壁心肌梗死
下壁心肌梗死通常判断起来还是很直观的 ， 累及的导联均为下壁导联 ， 即II、III、aVF导联 ， 满足连续两个导联ST段抬高1mm即可明确诊断了 ， 通常在I、aVL导联存在对称性的ST段压低（图3） 。
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图3 典型下壁心肌梗死心电图 这种对称性的改变 ， 不止在下壁心肌梗死当中 ， 在前壁心肌梗死当中 ， 也广泛存在 ， 对称性的改变 ， 可进一步确认急性心肌梗死的诊断 。 唯一需要注意的是 ， 下壁心肌梗死时 ， 不要错过正后壁和右室梗死的诊断 。正后壁心肌梗死
这是急性心肌梗死当中比较狡猾的一个 ， 当其孤立存在时 ， 容易漏诊 ， 当其和下壁心肌梗死同时发生时 ， 由于下壁心肌梗死的存在 ， 虽然梗死范围更大 ， 更为凶险 ， 诊断率反而提高 。 在心电图上其主要表现为V1-V4导联ST段压低 ， V1-V2导联R波>S波（图4） 。
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图4 下壁心肌梗死合并正后壁心肌梗死 ， 可见V1、V2导联R波增高 ， 伴ST段压低 如何理解？我们知道正后壁多数由发自右冠状动脉的后降支供应 ， 其解剖位置和前壁刚好对应 ， 前壁心肌梗死时 ， 出现的是V1-V4的ST段抬高 ， 伴Q波形成 ， 那么正后壁心肌梗死时 ， 产生的应该是V1-V4的ST段压低 ， V1-V2的R波 ， 和前壁心肌梗死刚好为对应性改变 。也就是说 ， 正后壁心肌梗死时 ， V1-V4的ST段压低 ， 是后壁的ST段抬高 ， V1-V2的R波 ， 是后壁的Q波 。 如果能够记录代表正后壁的V7-V9导联 ， 这些现象可以显示的明明白白 。 所以对于下壁心肌梗死者 ， 一定完善18导联心电图 ， 明确有无后壁和右室累及 ， 不无道理 。右室梗死
右室梗死和后壁梗死类似 ， 同样隐匿 ， 同样狡猾 ， 同样不容易发现 。 而合并右室梗死后 ， 常容易出现顽固性低血压 ， 如没有早期识别和大量的补液 ， 治疗效果差 ， 死亡率高 。
右室梗死的诊断关键在于完善右胸导联的心电图 ， 在V3R-V6R上可记录到ST段的抬高 ， 为诊断提供依据（图5） 。
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图5 右胸导联ST段抬高 ， 为右室梗死提供诊断依据急性心肌梗死伴右束支传导阻滞
急性心肌梗死主要影响到QRS波初始（形成Q波）和ST段 ， 右束支传导阻滞影响到心室除极即QRS波的终末 ， 因而理论上来说 ， 右束支本身并不会对急性心肌梗死的诊断造成太大的麻烦 。 只要不被右束支传导阻滞明显的外表 ， 掩盖了心肌梗死的事实 ， 就可以 。 比如前壁心肌梗死伴有右束支传导阻滞时 ， QRS波起始部的Q波 ， 以及ST段的抬高都清晰可见（图6） 。
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