EGFR 两大经典突变，19Del和L858R，用药方案一样吗？( 二 )
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19del ， 阿法替尼和奥希替尼 ，
优先选择谁？
如果您伴有脑转移 ， 那无可厚非首先选择奥希替尼 ， 那如果您并未出现脑转移 ， 对于药物的选择无非是疗效和价格 。 疗效方面 ， 目前尚无针对二代阿法替尼和三代奥希替尼的头对头的研究 ， 且目前两者皆为共识的优先推荐 ， 所以目前研究数据显示 ， 旗鼓相当 。 从患者可接受的药物价格方面考虑 ， 目前阿法替尼和奥希替尼都纳入医保 ， 具体费用见下图 ， 所以奥希替尼每个月的使用费用更低一些 ， 每月医保报销后的价格为1674元/盒 。
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L858R突变
为何优先推荐
达可替尼、A+T和埃克替尼？
1. 在ARCHER 1050研究中 ， 达可替尼相对于吉非替尼 ， 对于外显子19缺失和外显子21 L858R置换两个敏感突变均带来了PFS和OS的延长 。 但在L858R的亚组分析中 ， 达可替尼组中位OS为32.5个月 ， 较吉非替尼组的23.2个月延长了9.3个月 ， 死亡风险下降了33.5%(HR=0.665 ， 双侧P=0.0203) 。
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2. CTONG1509研究的亚组分析显示 ， 相较于厄洛替尼单药 ， 贝伐单抗联合厄洛替尼（A+T）治疗21L858R患者获益似乎更加显著 ， 独立评审PFS结果高达19.5个月 ， 比TKI单药的9.7个月延长了近10个月 ， 这也是目前抗血管联合EGFR-TKI治疗前瞻性临床研究中达到的最好的结果 。
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3. INCREASE研究显示 ， 在EGFR 21L858R突变晚期NSCLC患者中 ， 加倍剂量埃克替尼较常规剂量埃克替尼显示出更好的疗效和可管理的安全性 。 在临床实践中 ， 加倍剂量埃克替尼为这类患者提供了新的治疗选择 。
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L858R突变 ，
三大方案如何选择？
1. 疗效方面
对于L858R突变且伴有脑转移的肺癌患者 ， 优先推荐奥希替尼或者凯美纳 。 对于无脑转移且21-L858R突变的肺癌患者 ， 有3种方案可选择 ， 达可替尼、A+T或者埃克替尼 。
其中达可替尼的PFS不仅优于其他药物 ， 而且是目前唯一具有OS获益的EGFR-TKI；而A+T的联合方案相比TKI单药可以明显延长PFS ， 最高的可达19.4个月 ， 成为L858R突变患者更为适用的方案 ， 但A+T联合方案中 ， 存在的≥3级AEs明显增多 。
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2. 价格方面
埃克替尼：1345.05/盒（125mg*21片） ， 医保报销后1729.35元/月
达可替尼的单价是5660元一盒 ， 每月使用4盒 ， 目前尚未纳入医保 ， 但也推出了患者援助政策：中低收入患者首次援助"4+N（12个月）" ， 后续援助“4+X（直至疾病进展）”即患者采用此援助计划时只需自费购买4盒达可替尼就可申请援助 ， 一直用药至疾病进展 ， 平均年治疗费用只需22640左右 ， 平均每个月只需1887元/月 。
厄洛替尼+贝伐珠单抗：其中落实的贝伐珠单抗 ， 2019年医保谈判 ， 再次降价24.92% ， 以1500元/瓶（100mg）的价格被纳入国家医保,按照贝伐珠单抗的常规使用剂量为15mg/Kg ， 所以60Kg的患者使用贝伐珠单抗的费用为13500元 ， 医保报销后（按照70%的报销比例）为4050元 ， 而厄洛替尼的每个月医保后的费用是729元 ， 所以使用A+T方案每个月的费用基本在4800元左右 ， 而且是医保报销后 。
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总 结
1.对于Del19的肺癌患者 ， 可优先选择奥希替尼 ， 其次就是阿法替尼 。
2.对于L858R突变的肺癌患者 ， 相对于A+T ， 达可替尼或者埃克替尼的费用更低 ， 此外达可替尼目前唯一具有OS获益的EGFR-TKI ， 所以整体来看 ， 可优先推荐达可替尼 。
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