这 9 种心电图提示心梗危重，拒绝住院记得签字！
心肌梗死患者临床表现及预后差别较大 ， 早期迅速识别「危重」患者心电图表现 ， 可使患者得到有效救治 ， 具有重要「警示」意义 。 笔者就「危重」心肌梗死的 9 种心电图表现 ， 做汇总解读 。 以供各位医师参考 。
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房室传导阻滞（AVB）或室性逸搏心律 ， 心率低于 40 bpm
下壁心肌梗死合并房室传导阻滞的机制：87.5% 来源于右冠的末梢分支 ， 12.5% 来源于回旋支 ， 房室交界区或希氏束区缺血坏死 ， 造成不同程度的 AVB ， 出现室性逸搏或交界性逸搏并束支传导阻滞 ， 提示梗死面积扩大或病情进展 。
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下壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞 ， 合并窦缓 ， 为窄 QRS 波的交接区逸搏 图片来源：丁香园论坛 建议：严密监护 ， 临时起搏同时急诊冠脉介入治疗 。2
急性冠脉综合征或心肌梗死伴 QT 间期延长
急性冠脉综合征合并严重心动过缓并出现 QT 间期延长 ， 可能出现尖端扭转性室速反复发作 。处理建议：静脉注射镁剂、纠正低钾血症、临时较高心室率起搏缩短 QT 间期 ， 积极冠脉介入治疗开通罪犯血管 ， 患者 QT 间期可于数天后逐渐缩短 。3
T 波电交替
T 波电交替（TWA）是指窦性心律规整时心电图同一导联 T 波形态、振幅及极性出现逐搏（beat -to-beat）交替变化 ， 排除心外因素影响 ， T 波振幅相差 1 mm 。 变化幅度较低 ， 肉眼不能分辨（微伏级电压）时 ， 称微伏级 T 波电交替 。
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T 波电交替心电图 图片来源：丁香园论坛 可见于长 QT 间期延长综合征、急性冠脉综合征（变异型心绞痛多见）、儿茶酚胺释放过多以及电解质紊乱等 。TWA 与恶性室性心律失常、心脏性猝死密切相关 ， 具有最高级别预测价值 。 心肌梗死后 4～6 周检测的 T 波电交替对更远期的危险分层有意义 。 体表心电图 TWA 发生率约 1/1000 ， 患者死亡率却高达 61% ， 严密观察并及早救治 。4
左主干或多支血管病变（6 + 2）
心电图至少有 6 个导联 ST 段压低和 2 个导联 ST 段抬高： ? ST 段抬高：aVR↑ ， 且抬高程度 aVR↑> V?↑ 。
? ST 段压低：V?～V? (以 V?～V? 最明显) 及 Ⅱ、Ⅲ、aVF (Ⅱ导联最明显)，aVL 压低不明显或无压低 ， 尤其伴有血液动力学异常患者 ， 提示存在多支血管或左主干病变 。
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左主干病变患者「6+2」心电图5
De-winter 和 Wellens 综合征
De-winter心电图特点： 1）V?～? 导联 J 点压低 1～3 mm ， ST 段呈上斜型下移 ， 随后 T 波对称高尖； 2）QRS 波通常不宽或轻度增宽； 3）部分患者胸前导联 R 波上升不良； 4）多数患者 avR 导联 ST 段轻度上抬 。
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De Winter 综合征患者心电图 图片来源：丁香园论坛 临床特征：与 ST 段抬高型前壁 AMI 患者相比 ， 该类患者更年轻、多为男性及患有高胆固醇血症 ， 提高认识可减少诊治延误 。目前可分为两类：1）静止（经典）型持续压低、静止、无动态改变及 ST 段抬高 ， 在左前降支近段完全闭塞发生率 2.0% ， 若不及时再灌注治疗 ， 会进展为大面积前壁心肌梗死 ， 但自始至终不会出现胸前对应导联的 ST 段抬高 。2）动态改变型STEMI 可以与 De-winter ST-T 改变互相转换 ， 或者此类患者未见 ST 段抬高心电图 ， 直接进展为病理性 Q 波或者存在时程很短的 ST 段抬高 ， 迅速演变病理性 Q 波 ， 机制在于冠脉完全闭塞与自发再通之间（血栓不稳定）转换 。因此 ， 此种 ST 段上斜型压低心电图改变 ， 临床中容易漏诊或重视程度低于 STEMI ， 造成治疗延误 ， 需临床和急诊医生加强对此类心电图识别 。Wellens 综合征心电图特点： 1）T 波特征性改变主要出现在胸前导联 ， 以 V?～? 导联为主 ， 有时可以扩展到 V?～? 导联 ， 少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联也有特征性改变； 2. 无异常 Q 波或 R 波振幅下降或消失； 3. 无 ST 段移位或轻度抬高 ( < 0.1mV)；心绞痛缓解后出现 T 波对称性深倒置或双向 ， 以后逐渐转为直立的动态演变过程 ， 持续时间数小时至数周等 。
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Wellens 综合征患者心电图 图片来源：丁香园论坛 上述 T 波特征性改变当心绞痛再次发作之后 ， 可以重复 ， 提示患者左前降支严重狭窄 ， 属于高危不稳定型心绞痛 ， 易进展为急性广泛前壁心肌梗死 ， 应尽早冠脉介入治疗 ， 此类患者禁止运动负荷试验及其他心脏负荷试验 。6
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