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急性心力衰竭的药物治疗：谁是黑暗隧道尽头的明灯？


急性心力衰竭的药物治疗：谁是黑暗隧道尽头的明灯？
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几十年来 ， 急性心力衰竭（AHF）的研究和管理都不太成功 ， 每一项试图在这一领域引入新干预措施的研究大多都是得出中立的结果 ， 有的甚至是不利的结果 。 20年前 ， 在《欧洲心力衰竭》杂志上 ， 有学者建议将AHF的治疗分为三个阶段：（1）初始稳定期；（2）住院第一天；（3）出院前和出院后 ， 旨在减少心力衰竭（再）住院和死亡 。 从那时起 ， 在AHF治疗的三个阶段中 ， 尚没有新的治疗方法或干预措施在世界范围内得到批准和实施 。幸而 ， 新一轮研究和分析显示了有前景的结果 ， SOLOIST研究证明了SGLT 1/2双重抑制剂索格列净对于治疗近期AHF入院（AHF治疗的第三阶段）的2型糖尿病患者具有非常显著的作用 。Serelaxin

【急性心力衰竭的药物治疗：谁是黑暗隧道尽头的明灯？】RELAX-AHF-2研究
——AHF第一阶段（初始稳定期）在过去二十年中 ， AHF药物治疗研究主要集中在第一阶段 ， 即初始稳定期 ， 例如利钠肽、左西孟旦、替唑生坦和Rolofyline ， 但这些药物均未显示出长期疗效 。 希望首先来自Serelaxin 。Serelaxin是一种天然激素 ， 在AHF入院的最初几个小时开始静脉给药 。 荟萃分析显示 ， 静脉注射Serelaxin对减少心衰恶化和死亡有一定的疗效 ， 但不能降低心衰住院率 。这些发现并没有使Serelaxin获批上市 ， 主要是因为关于AHF最大的Serelaxin研究（RELAX-AHF-2）中 ， 与安慰剂相比 ， Serelaxin在心血管相关死亡、心力衰竭恶化、因心力衰竭或肾衰竭住院率或住院时间方面均无显著差异 ， 未达到其任一主要终点 。沙库巴曲缬沙坦
PIONEER-HF研究
——第2、3阶段（住院第一天至出院前）PIONEER-HF研究中 ， 881例患者随机接受沙库巴曲缬沙坦或依那普利治疗8周 。 研究药物在AHF住院后1-10天开始给药 。 该研究表明 ， 随机接受沙库巴曲缬沙坦治疗的患者利钠肽改善更快 。尽管未显示对临床事件的关键次要终点的影响 ， 但在事后分析中 ， 沙库巴曲缬沙坦治疗与心血管死亡或心力衰竭再住院显著减少相关（9.2%vs 15.2%；HR 0.58；95% CI 0.39-0.87；P = 0.007） 。Omecamtiv mecarbil
GALACTIC-HF研究
——第三阶段（入院期间或出院后）GALACTIC-HF研究中 ， 患有明显收缩性心力衰竭（LVEF≤35%）且收缩压＜140mmHg的患者随机接受心肌肌球蛋白激活剂Omecamtiv mecarbil或安慰剂治疗 。 主要终点是发生心血管死亡或首次心衰事件（住院治疗或紧急就诊导致心力衰竭的静脉治疗）的时间 。研究达到其主要终点 ， 即Omecamtiv mecarbil组心血管死亡或心衰住院风险降低（37.0％vs.39.1% ， HR 0.92 ， 95%CI 0.86-0.99 ， P = 0.03） ， 尤其在射血分数较低EF≤28%的患者中 ， 疗效更为明显 。该研究中急性心衰患者约占25% 。 在急性心衰患者亚组中 ， Omecamtiv mecarbil对重要终点影响的HR为0.89（95％CI 0.78–1.01）；而在利钠肽水平较高的急性心衰患者中 ， HR为0.75（95％CI 0.61-0.92） 。AFFIRM-AHF研究
AFFIRM-AHF研究是一项随机双盲安慰剂对照试验 ， 纳入LVEF＜50%、利钠肽升高和缺铁的AHF住院患者 ， 随机接受静脉羧基麦芽糖铁或安慰剂 。 1年后 ， 治疗组心衰住院和心血管死亡的主要终点有减少趋势（RR 0.79 ， 95%CI 0.62-1.01 ， P = 0.059） 。 对首次心衰住院或心血管死亡终点的影响更显著（HR 0.80, 95%CI 0.66-0.98, P = 0.030） 。 此外 ， 在COVID-19大流行前招募的患者中效果更明显 。索格列净
SOLOIST-WHF研究
SOLOIST-WHF研究纳入近期因AHF入院的糖尿病患者 ， 在入院期间或出院后72h内随机接受索格列净或安慰剂治疗 。 与其他AHF研究相比 ， 患者入组时无LVEF限制 ， 基线时利钠肽水平仅轻微升高 。 因此 ， 与其他慢性心衰研究相比 ， 这些患者的LVEF较高 ， 利钠肽和肾衰竭水平较低 ， 使得患者的风险升高仅因为其处于AHF事件的第三阶段 。SOLOIST-WHF计划作为一项事件驱动试验 ， 本应入组直至累积发生947例裁定的主要终点事件（首次发生心血管原因死亡或因心衰住院） ， 估计样本量约为4000例患者 。 然而 ， 研究在仅入组1222例患者后便提前终止 ， 尽管样本量大幅减少 ， 但SOLOIST-WHF研究仍然达到了修订和原始终点 。索格列净组的心血管死亡、心衰再入院或因心衰紧急就诊的发生率低于安慰剂组（51.0 vs. 76.3例事件/100患者-年；RR 0.67 ， 95%CI 0.52–0.85；P < 0.001） 。 此外 ， 试验的原始主要终点（首次发生心血管原因死亡或因心衰住院）也受到显著影响 ， HR为0.71（95%CI 0.56-0.89） ， 通过KCCQ-12评分测量的对生活质量的影响也显著改善 ， 差异为4.1分 。总的来说 ， 后三项研究表明 ， 近期入组的急性心衰患者发生不良结局的风险更高 ， 从干预中获益更多 。上述结果还表明 ， 在心力衰竭研究中 ， 样本量并不是越大越好 ， 大型研究可以缩小规模 ， 同时关注病情更重和更脆弱的患者 。 虽然AHF的这些阳性结果研究并一定能转化为AHF患者的治疗新选择 ， 但可能会增加SGLT抑制剂在急性心衰患者中的使用 。 同样 ， 我们也希望铁剂疗法能广泛应用于AHF缺铁患者中 。参考文献： 1.Cotter G, Davison BA, Edwards C, et al. Acute heart failure treatment: a light at the end of the tunnel [J]? Eur J Heart Fail. 2021 Feb 6. doi: 10.1002/ejhf.2116. 2.Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, et al. Sotagliflozin in patients with diabetes and recent worsening heart failure[J]. N Engl J Med. 2021; 384: 117–128. 3.Metra M, Teerlink JR, Cotter G, et al. Effects of serelaxin in patients with acute heart failure[J]. N Engl J Med. 2019; 381: 716–726. 4.Morrow DA, Velazquez EJ, DeVore AD, et al. Clinical outcomes in patients with acute decompensated heart failure randomly assigned to sacubitril/valsartan or enalapril in the PIONEER-HF Trial [J]. Circulation. 2019; 139: 2285–2288. 5.Teerlink JR, Diaz R, Felker G, et al. Cardiacmyosin activation with omecamtivmecarbil in systolic heart failure[J]. N Engl J Med. 2021; 384: 105–116. 6.Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, et al. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: amulticentre, double-blind, randomised, controlled trial[J]. Lancet. 2020; 396: 1895–1904.

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