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中工网 防止“救命钱”变成“唐僧肉”


来源：经济日报
国务院政策例行吹风会介绍《医疗保障基金使用监督管理条例》——
防止“救命钱”变成“唐僧肉”
《医疗保障基金使用监督管理条例》于日前公布 ， 并将于5月1日起施行 。 2月20日 ， 国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会 ， 介绍有关情况 。
中长期平衡存压力
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱” ， 基金的使用安全涉及广大群众的切身利益 ， 关系医疗保障制度的健康持续发展 。 但医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大 ， 欺诈骗保问题持续高发频发 。
国家医保局副局长施子海介绍 ， 2019年 ， 全国医疗保障部门共检查定点医药机构81.5万家 ， 采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家 ， 占被检查机构的32% 。 当年追回医保基金115.6亿元 。
2020年 ， 医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上 ， 检查了定点医药机构60余万家 ， 连自查加检查 ， 共处理违法违规违约定点医药机构40余万家 ， 也就是说 ， 一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题 ， 全年追回医保基金223.1亿元 。
根据统计快报 ， 去年基金的总收入为2.4万亿元 ， 支出约为2.1万亿元 ， 当年结余2700亿元 ， 历年的滚存结余超过3万亿元 ， 目前基金总体运行平稳 ， 结余总体上比较充裕 ， 但也存在不少结构性问题 。
施子海表示 ， 尽管目前滚存结余比较大 ， 但其中1/3是个人账户 ， 统筹基金结余2万亿元左右 ， 而且基金结余地区分布非常不平衡 ， 主要集中在部分人口流入的省份 ， 集中程度还在不断提高 。 据统计 ， 人口流入较多的东部6个省市职工医保的统筹基金累计结余 ， 2010年占全国44.7% ， 去年已经上升到56.6% 。
在《条例》出台之前 ， 我国医疗保障领域并没有专门法律法规 ， 处罚主要依据只有社会保险法、刑法的部分条款 。 此次出台的《条例》则对医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构和参保人员各方的行为规范都作出明确规定 。 施子海指出 ， 此次立法主要目的就是要保障基金安全、促进基金有效使用 ， 防止人民群众的“救命钱”变成任由骗取的“唐僧肉” 。
扎牢监管制度笼子
司法部立法三局局长王振江表示 ， 《条例》在进一步建立健全监管机制的同时 ， 针对不同违法主体、违法行为、违法情形 ， 综合运用多种处罚措施 ， 分别设置相应的法律责任 ， 加大对违法行为的惩戒力度 ， 进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规 。
针对医疗保障经办机构 ， 区分不同的违法行为 ， 《条例》规定了责令改正、责令退回、处以罚款 ， 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等处罚 。 针对定点医药机构 ， 区分不同违法行为 ， 分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等处罚 。
值得注意的是 ， 对于骗保行为 ， 《条例》设定了较严厉的处罚 。 除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外 ， 还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款 。 同时 ， 为压实定点医药机构负责人的管理责任 ， 对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的 ， 对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业处罚 。
此外 ， 对侵占、挪用医疗保障基金的 ， 《条例》规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等处罚 。
促进基金有效使用
保障医保基金安全的同时 ， 还要促进基金的有效使用 。 为促进医疗机构依法合规规范使用医保基金 ， 国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉表示 ， 国家卫健委将加大监管力度 ， 引导医院合理用药、合理检查 。 重点加强抗肿瘤药物、抗菌药物 ， 以及辅助用药等重点监控药物管理 ， 从而节约并合理使用医保基金 ， 降低不合理医疗费用 。
焦雅辉表示 ， 今年要会同相关部门开展专项整治 ， 促进合理检查 。 重点整治无依据检查、重复检查 ， 进一步推动检查检验结果的互认工作 。 同时 ， 卫健部门还将在公立医疗机构开展“经济管理年”活动 ， 促进医疗机构在财务管理、价格和收费行为方面进一步规范 ， 促进医保基金合理使用 。
此外 ， 还将进一步加大监管力度 ， 积极配合相关部门开展工作 。 焦雅辉介绍 ， 要通过改革从根本上解决公立医院合理使用医保基金的问题 ， 包括支付方式改革、医务人员薪酬制度改革、建立现代医院管理制度 。

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