降压药超全总结：当高血压遇上肾功能不全，降压药该如何选择？( 二 )
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3、C：CCB ， 钙通道拮抗剂CCB分类：包括二氢吡啶类（如：氯地平、非洛地平、乐卡地平、硝苯地平、拉西地平、贝尼地平）和非二氢吡啶类（地尔硫卓、维拉帕米） 。 降压机制：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用 。 降压特点：起效迅速、强力 ， 降压疗效和幅度较强 ， 疗效与剂量成正比 。 慢性肾功能不全患者剂量调整：CCB类药物主要经肝脏代谢为无活性的代谢产物 ， 然后经肾脏排出 ， 故而 ， 目前临床上常用的CCB类药物用于CKD患者时无需调整剂量 。 维拉帕米虽然主要经肾脏代谢 ， 但是研究发现肾功能损害患者不会影响其代谢 ， 故无需调整剂量 。 4、D：利尿剂利尿剂分类：包括噻嗪类利尿剂（包括氢氯噻嗪和吲达帕胺）、袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米等）、保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯喋啶等）和醛固酮受体拮抗剂（螺内酯） 。 降压机制：主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用 。 降压特点：控制高血压的利尿剂主要是噻嗪类 。 保钾利尿剂也可用于控制难治性高血压,与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险 。 慢性肾功能不全患者剂量调整：对于CKD患者 ， 轻中度肾功能不全可以选择噻嗪类利尿剂 ， 重度肾功能不全则推荐选择袢利尿剂 ， 而其他种类利尿剂均应避免使用 。 表3 常用利尿剂应用于肾功能不全患者时剂量调整（点击可看大图）
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5、α受体阻断剂α受体阻滞剂：如多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪 。 降压特点：可用于男性前列腺增生 ， 不作为降压药的一线选择 ， 可用于难治性高血压 。 慢性肾功能不全患者无需调整剂量 。 6、其他降压药这一类的降压药不作为首选 ， 可用于难治性高血压 ， 主要包括以下3类：1）中枢性降压药：可乐定和甲基多巴等；2）交感神经末梢抑制药：利血平；3）直接血管扩张剂：代表药物为肼屈嗪 。 应用于慢性肾功能不全患者时具体剂量调整见表4 。 表4 其他类降压药应用于肾功能不全患者时剂量调整（点击可看大图）
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7、复方制剂目前 ， 有许多降压药含有两种或多种降压成分 。 也就是我们常说的单片复方制剂 。 单片复方制剂：通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成 。 这种复方制剂可以便于使用 ， 提高依从性 ， 但是在应用时需注意相应的组分可能需要调整剂量 。 传统的复方制剂：以利血平、氢氯噻嗪、盐酸可乐定为主要成分 。 新型的单片复方制剂：一般由不同降压机制的两种药物组成 ， 多数为每天口服1次 ， 使用方便 ， 可改善依从性 。 目前我国上市的新型单片复方制剂主要包括以下几种：1.ACEI+氢氯噻嗪 ， 如：卡托普利/氢氯噻嗪、赖诺普利/氢氯噻嗪、依那普利/氢氯噻嗪、贝那普利/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺等；2.ARB+氢氯噻嗪 ， 如：氯沙坦钾/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、替米沙坦/氢氯噻嗪、奥美沙坦/氢氯噻嗪、坎地沙坦酯/氢氯噻嗪等；3.二氢吡啶类CCB+ARB ， 如：氨氯地平/缬沙坦、氨氯地平/替米沙坦等；4.二氢吡啶类CCB+ACEI ， 如：培哚普利/氨氯地平、氨氯地平/贝那普利等；5.二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂 ， 如：尼群地平/阿替洛尔等；各种复方制剂应用于肾功能不全患者时 ， 需要考虑该药的多种组分 ， 如对于联合噻嗪类利尿剂的复合制剂 ， 考虑到氢氯噻嗪不适用于重度肾功能不全的患者 ， 不推荐该类药物用于肌酐清除率小于30 mL/min的患者 。 具体剂量如何调整？见表5：表5 复方制剂应用于肾功能不全患者时剂量调整（点击可看大图）
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总结1.具有肾脏保护、降低蛋白尿作用的降压药是ACEI和ARB ， ACEI/ARB可以延缓肾功能减退 ， 改善CKD患者的肾脏预后 。 对于高血压合并慢性肾脏病的患者 ， ACEI/ARB是首选 。 2.慢性肾脏病的高血压患者初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB ， 单独使用或者联合其他降压药 。 但是不建议两药联合应用 。 3.需要调整剂量的β受体阻滞剂有：阿替洛尔和比索洛尔 。 4.CCB类降压药主要经肝脏代谢为无活性的代谢产物 ， 然后经肾脏排出 ， 目前临床上常用的CCB类药物用于CKD患者时无需调整剂量 。 5.对于CKD患者 ， 若需使用利尿剂 ， 轻中度肾功能不全可以选择噻嗪类；重度肾功能不全推荐使用袢利尿剂 ， 其他种类利尿剂均应避免使用 。 6.α受体阻滞剂用于肾功能不全的高血压患者无需调整剂量 ， 但不作为降压治疗的首选 。 7.中枢性降压药、直接血管扩张剂等降压药不作为降压治疗的首选 ， 用于肾功能不全的患者时 ， 需要调整剂量 ， 利血平不建议用于重度肾损的患者 。 8.单片复方制剂应用于肾功能不全患者时 ， 需要考虑该药的多种组分 。 参考资料：1.中国高血压防治指南（2018年版）[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-55.
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