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降压药超全总结：当高血压遇上肾功能不全，降压药该如何选择？


*仅供医学专业人士阅读参考

降压药超全总结：当高血压遇上肾功能不全，降压药该如何选择？
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肾功能不全的患者高血压用药应该怎么办？降压策略需要进行如下调整 。 一降压目标
根据《中国高血压防治指南（2018年版）》和《中国老年高血压管理指南（2019年版）》 ， 慢性肾功能不全（CKD）患者的降压目标与蛋白尿关系密切：1.蛋白尿＜30 mg/d时 ， 降压目标为140/90 mmHg；2.蛋白尿30~300 mg/d或更高时 ， 建议降压目标为＜130/80 mmHg ， 60岁以上的患者可以适当放宽降压目标；指南建议18-60岁的CKD合并高血压患者在血压≥140/90 mmHg时启动药物降压治疗；3.血液透析患者：透析前收缩压＜160 mmHg（含药物治疗状态下）；4.腹膜透析患者：血压目标值＜140/90 mmHg ， 年龄＞60岁患者血压控制目标可放宽至＜150/90 mmHg 。 二CKD分期
CKD1期：GFR≥90 ml/min/1.73m2；CKD2期：60≤GFR＜90 ml/min/1.73m2；CKD3期：30≤GFR＜60 ml/min/1.73m2；CKD4期：15≤GFR＜30 ml/min/1.73m2；CKD5期：GFR＜15 ml/min/1.73m 。 指南推荐的降压原则
各指南推荐的降压原则总体一致 ， 为了便于阅读 ， 以下为小编根据《中国高血压防治指南（2018年版）》和《中国老年高血压管理指南（2019年版）》整理的版本 ， 有如下原则：1.对于CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂） ， 单独或联合其他降压药 ， 但不建议ACEI和ARB两药联合应用；2.应用ACEI或ARB时 ， 应从小剂量开始 ， 对于高血压合并糖尿病肾病者 ， 用至可耐受的最大剂量；3.CKD 3-4期患者 ， 应谨慎使用ACEI或ARB ， 初始剂量可减半 ， 严密监测血钾和血肌酐水平以及肾小球滤过率 ， 并及时调整药物剂量和剂型；4.CCB（钙通道阻滞剂 ， 包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类）均可应用于CKD伴高血压患者 ， 其肾脏保护能力主要依赖其降压作用；5.CKD 4-5期患者应用利尿剂时推荐应用袢利尿剂（如呋塞米） ， 醛固酮拮抗剂和ACEI或ARB联用可能加速肾功能恶化和发生高钾血症的风险；6.β受体阻滞剂可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用 ， α/β受体阻滞剂具有较好的优势 ， 发挥心肾保护作用 ， 可应用于不同时期CKD患者的降压治疗；7.对于CKD 5期的患者 ， 部分患者表现为难治性高血压 ， 需要多种降压药联用 。 而血液透析患者使用ACEI或ARB应监测血钾和肌酐水平 ， 要避免在透析血容量骤减阶段使用降压药 ， 以免发生严重低血压 。 从各指南的推荐原则可以看出 ， ARB和ACEI是作为CKD患者降压治疗的首选 ， CCB也是比较好的选择 。 但是降压药物那么多 ， 每一类降压药又略有不同 ， 在遇到具体情况时 ， 剂量该如何调整？哪些药物不可用？血透患者透析后是否需要补充剂量？下面为小编根据各大权威网站、指南、药品说明书以及相关文献 ， 按照降压药的分类将各类降压药在肾功能受损时的剂量调整作了如下汇总 。 （注：本文所列剂量均为成人剂量）为方便阅读 ， 有些药物后会附上原研药/常用药商品名 。 四降压药的分类及剂量调整
目前临床上常用的降压药主要有7大类 ， 可以按照A、B、C、D、α受体阻滞剂、其他类（包括中枢性降压药和直接扩血管降压药）和复方制剂 。 1 、A：ACEI或ARB ， 即血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂 。 ACEI：即熟知的xx普利 ， 包括贝那普利、卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利等 。 ACEI作用机制：抑制血管紧张素转换酶 ， 阻断肾素血管紧张素II的生成 ， 抑制激肽酶的降解而发挥降压作用 。 ARB：即我们熟知的xx沙坦 ， 包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦、替米沙坦和阿利沙坦 。 ARB作用机制：阻断AngⅡ1型受体而发挥降压作用 。 ACEI/ARB降压特点：可以降低尿蛋白、保护肾脏、逆转心室重构 。 但双侧肾动脉狭窄、高血钾及妊娠妇女禁用 。 ACEI与ARB的不同点：由于药动学的差异 ， ACEI在肾功能不全的患者中普遍需要调整剂量 ， 而ARB大多通过双通道清除 ， 在肾功能不全患者中不需要调整剂量 。 具体可见表1：表1 常用的ACEI/ARB类降压药应用于肾功能不全患者时剂量调整（点击可看大图）
降压药超全总结：当高血压遇上肾功能不全，降压药该如何选择？
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2、B：肾上腺受体阻断剂 ， 包括β受体阻断剂和兼有α受体阻滞作用的β受体阻断剂 。 β受体阻断剂分类选择性的β1受体阻断剂：如美托洛尔、比索洛尔等非选择性β受体阻断剂：普萘洛尔兼具α1受体阻断作用的非选择性β受体阻断剂：如拉贝洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔 。 降压特点：选择性β1受体阻滞剂对β1受体有较高选择性 ， 因阻断β2受体而产生的不良反应较少 ， 既可以降低血压 ， 也可保护靶器官、降低心血管事件风险 。 有气道痉挛性疾病患者禁用非选择性β受体阻滞剂 ， 必须应用时应选高选β1阻滞剂 。 避免突然停药 。 慢性肾功能不全患者剂量调整：美托洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔均无需调整剂量 。 需要调整剂量的有：阿替洛尔和比索洛尔 ， 具体如表2：表2 β受体阻滞剂应用于慢性肾功能不全患者的剂量调整（点击可看大图）

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