4类特殊卒中患者的溶栓治疗要点，一次总结到位！
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卒中是我国的重大公共问题 ， 具有高发病率、高复发率、高致残率、高致死率等特征 。 2020年我国卒中人数达到370万 。 近日 ， 第九届湘雅脑血管病国际论坛暨第四届湖南省卒中中心联盟大会、第四届湘雅脑血管病介入治疗高峰论坛在湖南长沙召开 ， 来自中南大学湘雅医院的夏健教授分享了特殊急性缺血性卒中（AIS）患者的溶栓治疗 。
首要标准：时间就是大脑
对于卒中 ， 国际及国内指南均强调早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防再发 。
超早期内给予阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓是AIS的首选治疗方案 ， 优点为快速、简单、预后良好 ， 可减少19%~40%患者致残和死亡 。 值得注意的是 ， 静脉溶栓主要针对新鲜血栓 ， 这也是有严格时间窗限制的原因之一 。
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图1 静脉溶栓的时间窗和适应证不断变化
夏健教授强调 ， “时间就是大脑” ， 尤其要注意不要因为高龄（>80岁）、醒后卒中、轻型卒中、脑微出血等特殊的AIS而延误溶栓 。 针对这四类特殊AIS的溶栓治疗 ， 夏健教授进行了系统讲解 。
一、高龄
研究表明患者年龄每上升10岁 ， 院内死亡风险上升27% 。 对于80岁以上AIS人群 ， 在发病3 h以内、3~4.5 h使用rt-PA静脉溶栓均可获益 。
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图2 中国急性缺血性卒中指南对高龄AIS的溶栓治疗推荐
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图3 中国脑血管病临床管理指南对高龄AIS的溶栓治疗推荐
二、发病时间不明或醒后卒中
WAKE-UP研究是一项国际多中心随机双盲安慰剂对照临床研究 。 纳入标准包括：①18~40岁且临床诊断为急性脑梗死；②发病时间不明或醒后卒中 ， 但距离最后正常时间超过4.5 h；③经MR筛选醒后卒中的患者（FLAIR-DWI+） 。 研究结果发现 ， rt-PA能够显著改善患者预后 。
表1 在发病时间不明或醒后卒中患者中 ， rt-PA有明显获益
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这项研究是延长时间窗静脉溶栓治疗的里程碑 ， MR检查也成为了延长时间窗静脉溶栓治疗的新标准 。
2019美国指南对发病时间不明或醒后卒中的溶栓推荐中 ， 就将时间窗延长到了距离最后正常时间>4.5 h ， 且建议用头颅MR评估（DWI+FL-） 。
表2 2019美国指南对发病时间不明或醒后卒中的治疗推荐
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三、轻型卒中
对于轻型卒中 ， 至今尚无统一定义 。 例如2013年CHANCE研究和POINT研究对轻型卒中的纳入标准为美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≤3；2018年的PRISMS研究对轻型卒中的纳入标准为NIHSS≤5；还有研究将改良RANKIN量表（mRS评分）≤3作为轻型卒中的定义 。
研究显示轻型或神经症状迅速好转的卒中不一定预后良好 ， 大血管闭塞可能是轻型卒中患者神经功能恶化的重要因素 。 PRISMS研究是首个评估rt-PA对轻型非致残性卒中患者的疗效及安全性的随机对照试验 ， 结果显示rt-PA未改善患者90 d的功能结局 ， 但是会增加症状性颅内出血风险达3.3% 。 SITS-ISTR登记研究发现 ， NIHSS≤5分的患者溶栓获益远大于风险 。
目前 ， 中美静脉溶栓科学声明分别对致残性和非致残性轻型卒中发病3 h内的溶栓治疗进行了推荐 。 此外 ， 2019 AHA/ASA指南也对轻型卒中的治疗推荐根据是否致残进行了区分 ， 具体如下：
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图4 轻型卒中发病3 h内溶栓治疗推荐 ， 中美两国对比
表3 2019 AHA/ASA指南对轻型卒中的治疗推荐：致残性和非致残性
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总体而言 ， 对于具有致残性卒中症状的轻型患者 ， 有必要在缺血性卒中发病3 h内进行静脉rt-PA溶栓治疗 ， 不应该将这些患者排除在静脉rt-PA治疗之外 。 而对于症状更轻微而且被判定为非致残性的缺血性卒中患者 ， 在发病3 h内可考虑进行静脉rt-PA治疗 ， 但需要进一步明确其风险效益比 。
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