生脉散加减治腹泻医案
【生脉散加减治腹泻医案】泄泻是一种常见的胃肠疾病，以排便次数增多、粪便清稀，甚至如水样为其主要特征 。临床证型虽多，各有其特点，辨证施治不难 。
临床上有一种久泻患者，久泻气阴损伤的发生，常由于感受外邪、饮食所伤或治疗不及时 。或治疗不当，分利过多，耗伤阴液，或反复发作 。耗伤正气所致，除了大便次数异常外 。没有明显的寒热现象 。仅见一些气阴损伤的症状出现 。有学者将其归纳为久泻气阴损伤型 。运用四君子汤、生脉散、茶矾散三方合用，治疗了不少久泻患者，均收到较为满意的疗效 。
【病案举例】
1.患者，男，73岁，退休干部2002年8月5日就诊 。患者曾从事过医务工作 。自诉腹泻半个月 。找不出患病起因 。经西医输液等治疗，仍不见好转，腹泻一天数十次，量很少，怕腹泻不敢进食，神疲乏力，目眶下陷，遂投四君子汤合生脉散（党术、白术、茯苓、甘草、麦冬、五味子、人参），煎汤冲服茶矾散 。四贴后腹泻停止，随后去掉茶矾散，加入益肾健胃之品，巩固疗效，以防复发 。
按：泄泻是常见病、多发病，一年四季均可发生 。其致病原因虽多，但主要关键在于脾胃功能障碍，正如《景岳全书·泄泻》所谓“泄泻之本，无不由于脾胃，”久泻的病程较长是相对于实证而言，没有一个确切的时间概念 。一般均在7天或半月以上，甚至数月由于脾胃气虚，运化失常 。胃中水谷不化精微 。故食即腹泻，脾胃虚衰，气血不足，故倦怠乏力，少气懒言，气血不荣于面，故面色不华，脾之脉络系舌本 。气血不荣故舌淡脾胃虚弱，气血不充，故脉缓弱久泻不止，最易形成阴液亏损，故舌干口渴 。脾气下陷，失液脱津，故目眶下陷 。虽然久泻有气虚的见证，气虚证又常是形成阳虚证的基础 。
但由于还未损及阳分 。故没有畏寒肢冷的寒象发生，久泻虽有津亏的见证但也未损及阴分，故也没有阴虚内热的表现 。仅见气虚阴亏症状 。所以没有明显的寒热表现，西医实验室检查也没有炎性指标 。简而言之，临床上只要是久泻患者，无明显寒热现象炎性反应，仅见气阴亏损的，均可试用四君子汤、生脉散、茶矾散治疗，随证加减化裁，虽然三方合用，但仍有侧重，三方中以四君子汤、生脉散为主，茶矾散为辅 。四君子汤、生脉散二方中，也有侧重，如偏重脾虚湿胜，则用四君子汤为主 。生脉散次之，如偏重气虚津亏，则用生脉散为主，四君子汤次之，茶矾散由等分儿茶、白矾组成研末冲服 。
2.朱某，男性，4岁 。大渴饮冷，饮水则吐，泻黄色稀水样便，小便短黄，指纹紫暗，舌苔白滑 。辨证为阴虚湿泻，治以益气养阴，淡渗利湿 。处方：太子参6g，麦冬10g，五味子6g，猪苓10g，茯苓15g，泽泻10g，白术6g，桂枝3g 。水煎服，每日1剂，2天后病愈 。
3.张某，女性，3岁 。大渴饮冷，饮入即吐，肢冷，泻清稀薄便，小便清长 。予生脉散合五苓散，初进1剂而症不见减，再细观指纹沉滞暗淡，证属阴损及阳，湿盛阻滞 。守方加熟附片2g，递进2剂病除 。
按：小儿渴泻“以大渴饮冷，泻下不止”为特征而得名，是临床常见的小儿内科疾病之一；其主症有大渴饮冷、饮人即吐、泻蛋黄色稀水样便、小便短黄、舌淡红苔水滑、烦躁不安、指纹紫暗，阴伤脱水明显；其病因有脾虚土亏湿盛、感受外湿、阻滞运化三者，总而言之，脾不虚不成泻、无湿不成泻 。结合小儿生理病理特点，认为本症主要由湿邪犯于肠胃，导致小肠分清别浊功能失职，泻多伤阴而津液耗伤，见大渴饮冷、阴损及阳而见虚烦肢厥等 。选用五苓散合用生脉散加减治之均收到满意效果 。该组方具有益气养阴、利水渗湿之效，使小肠恢复分清别浊之能，三焦恢复通调水道之职 。
4.欧某，女，2岁，因腹痛腹泻，呈稀水样便，曾在某医院治疗，症状缠绵不已，延及年余，刻下：大便有黏液，日近2次，肛红、溲短，肢冷汗多，纳呆，下肢浮肿 。查体：精神萎靡，面色白，形体消瘦，双目紧闭，角膜混浊，下肢萎软四肢厥冷，舌光无苔，质深红 。症属阴阳俱虚，方拟桂附理中汤加入养阴之石斛、玉竹、淮山药及固涩之罂粟壳、禹余粮之类加减化裁共服7剂，大便先硬后溏，次数减至每日6次 。四肢转温，眼能睁开，唯舌质仍红，无苔 。用生脉散加温阳的淡附、丁香及涩肠的赤石脂、禹余粮 。用上方加减共服1个月，诸症消失而愈 。
按：小儿患泄泻虚寒者少，湿热者多，小儿为纯阳之体，多从热化，观其既往病历多用芩连葛草之属从治 。后亦用七味白术散，皆未见效 。细察本病例乃阴阳俱虚 。在临床中颇为少见，患儿经中西治疗年余，其病不减 。想必系药不对症，乃改阴阳兼治的方法 。但有先后主次之分，先用温阳而佐以益气养阴涩肠固下之品，后用养阴而佐以温阳兼收敛之药，使阴阳调和，病日趋好转而后愈 。
5.仲某，男，35岁，2004年10月15日初诊 。该患者每于长夏季节泻不爽，苦不堪言，现已逾10余载 。自诉逢夏秋之交，天气渐凉时大便次数即增多，每日3~4次以上，质稀不成形，倦怠懒言，精神不振，不思饮食，性欲低下，天稍热则大汗不止 。舌质淡红苔白微腻，脉细 。辨证为脾胃气虚，夹有湿热宗李东垣清暑益气法培元益气、清暑化湿 。处方：炙黄芪6g，当归6g，苍术、白术各10g，猪苓、茯苓各15g，黄柏10g，泽泻10g，党参9g，麦冬10g，五味子6g，神曲10g，青、陈皮各6g，赤芍、白芍各10g，山萸肉9g，仙鹤草30g，功劳叶10g，葛根10g，益智仁9g，枸杞子10g.14剂 。
2004年10月30日复诊，溏泻症状已明显好转，大便每日1~2次，基本成形，倦怠纳呆等症亦改善，但心烦、寐差 。于上方加炒栀子10g、炒枣仁15g，清心除烦安神 。此后随访，病情稳定，已无所苦 。
按：长夏是湿令盛行季节，天暑下迫，地湿上腾，人所感受之邪，暑湿每多兼夹，故叶天士《幼科要略》有“暑必兼湿”之语 。
湿为阴邪，若暑湿兼感，则病机复杂，并非一派阳热之象矣 。并且夏日人身之阳，以汗而外泄，人身之阴，以热而内耗，阴阳两有不足，不如冬令之封藏固密，故可见虚象 。该患者脾胃之气本不足，复感受长夏暑湿之邪致湿热内蕴，故成气虚湿热证 。李东垣之清暑益气汤正为劳逸失节、脾胃气虚之人感受暑湿之邪耗气伤津而设本方以参、芪、术、归补脾胃、益气血，合生脉散养阴生津为基础；再加苍术、青皮、陈皮、神曲以燥中焦之湿；黄柏、泽泻、猪苓、茯苓泻下焦之火；葛根升发脾胃之清阳；仙鹤草、功劳叶补气而不上火；益智仁、枸杞子暖肾生精，共奏培元益气、清暑化湿之功 。药味虽广而立意周密，遂能数剂起效 。
推荐阅读
- 生脉散加减治伪膜性肠炎医案
- 生脉散加减治胃窦炎医案
- 生脉散加减治β受体兴奋症医案
- 生脉散加减治结核性心包炎伴呛咳症医案
- 生脉散加减治夹层动脉瘤医案
- 生脉散加减治扩张型心肌病医案
- 生脉散加减治高血压医案
- 生脉散加减治低血压病医
- 生脉散加减治急性心源性脑缺血综合征医案
- 生脉散加减治风湿性心脏病医案