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大承气汤加减治妇产科术后肠胀气医案、配方

妇产科术后肠胀气
近年来剖宫产率上升及宫外孕手术增加 ， 术后肠胀气亦为临床上所常见 ， 中医学认为本病是由于脾胄运化失司 ， 肠蠕动缓弱 ， 腑行不畅 ， 浊气不降 ， 清气不升而致 。故治疗上当以通腑泄浊、理气导滞为主 。
【临床应用】
钟氏应用大承气汤加减治疗妇产科术后肠胀气100例 ， 取得良好效果 。治疗方法：全部病例采用大承气汤加减治疗 ， 药用：生大黄（后下）12g ， 厚朴10g ， 枳实12g ， 炙甘草5g ， 延胡索10g ， 败酱草30g ， 腹胀甚 ， 加芒硝（冲）6g ， 水煎服治疗结果：本组100例 ， 显效58例 ， 有效42例 ， 总有效率为100%
按：大承气汤中生大黄、芒硝有泻下通便的作用 ， 刺激肠壁引起泻下；厚朴、枳壳能兴奋肠道平滑肌 ， 增加肠道的蠕动 ， 改善肠道的功能；延胡索能行气止痛 ， 除痉；败酱草能清热解毒以清里热；甘草起调和作用 。诸药合用能下气除胀 ， 荡涤肠道积滞 ， 祛逐肠内瘀滞 。
故对妇产科手术后肠胀气的病人有显着的治疗效果 ， 并对预防性的治疗也有一定的疗效 ， 术后6小时开始少量频服（去芒硝） ， 次日再服1剂 ， 可于14~30小时内提前肛门排气使术后病人提早进食 ， 早日康复 。
陈氏21对120例妇产科术后病人口服大承气汤加味 ， 效果满意 。
治疗方法：治疗组应用大承气汤加味 ， 药用：大黄10g（后下） ， 厚朴10g ， 枳实10g ， 芒硝3g（冲服） 。根据病情选加：木香10g、赤芍10g、丹参10g、陈皮10g、砂仁10g、山楂10g ， 每剂加水500ml ， 煎成150ml左右 ， 术后6小时首次服用60~80ml ， 而后间隔4小时再服60~80ml ， 一般服1剂排气即可停药 ， 未排气者每间隔2~4小时再服60ml ， 排气后即停药 ， 进流食 。对照组不服用任何药物 ， 即术后等待自然排气 。治疗结果：治疗组<36h排气72例 ， 36~48h排气44例 ， >48h排气4例 。对照组<36h排气32例 ， 36~48h排气38例 ， >48h排气50例 。两组比较有明显差异（P<0.05） 。
按：妇产科手术后病人易出现腹胀、胃肠功能差等常见并发症 。
大承气汤中 ， 大黄可增进肠蠕动、促排便；枳实破气消积、化痰除痞 ， 对胃肠有兴奋作用 ， 使胃肠蠕动加强而有节律；厚朴功效燥湿散满 ， 行气降逆 ， 用于湿阻脾胃、脘腹胀满芒硝能刺激胃肠促其蠕动及分泌 ， 并能缓解胃肠胀气所致腹痛；丹参活血祛瘀改善微循环；砂仁对肠管呈兴奋作用 ， 醒脾和胃 ， 行气宽中对脾胃气滞、脘腹胀满有良效；山楂能帮助消化 。诸药合用共奏消积导滞、通下祛瘀、促进胃肠蠕动、改善微循环的作用 。
李氏等采用增液承气汤加减治疗妇科肿瘤术后腹胀 ， 取得了满意效果 。治疗方法：大承气汤组方：党参24g ， 玄参10g ， 麦冬10g ， 细生地12g ， 川牛膝6g ， 炒莱菔子15~20g ， 厚朴10~12g ， 枳壳4.5~6g.根据辨证 ， 部分患者去芒硝 ， 代以番泻叶1~1.5g ， 或加赤、白芍各10g ， 乌药10g ， 白术15g ， 加水煎煮后半小时后加大黄6~9g ， 取浓缩汁100~150ml ， 嘱病人少量缓慢温服治疗组在手术后第二天晨9~10时温服增液大承气汤 ， 对照组在明确指征的情况下肌注新斯的明1mg或肛管排气 ， 个别患者再酌情行胃肠减压 。治疗结果：两种方法效果比较 ， 治疗组显效率达50% ， 对照组显效率为0% ， 经X2检验 ， P<0.01 ， 治疗组与对照组有显着差异 。
按：中医理论认为该症因于气 ， 秽物之不去 ， 由气之不顺也 ， 故攻积之剂 ， 必用气分之药 ， 因以承气名汤 。增液承气汤 ， 为温病治疗中的经典方剂 ， 由大黄、芒硝、甘草组成为泻下剂中之缓剂 ， 具有滋阴增液、泄热通便的功用 。术后病人常有气虚、气不摄津 ， 故汗多 。
术后禁食 ， 造成体内津液不足 。方中重用党参 ， 以补气、生津、养血；玄参、生地、麦冬滋阴增液、润燥滑肠；大黄软坚润燥、泄热通下 。诸药合用 ， 共奏攻补兼施、“增水行舟”功力 。
顾氏等用大承气汤加速妇产科腹部手术后胃肠道蠕动功能康复175例 ， 并设对照组175例进行了比较 ， 取得较好疗效 。治疗方法：对照组采用常规疗法 ， 即手术后常规抗炎止血 ， 如腹胀、呕吐明显的患者加10%氯化钾静滴 。治疗组在常规疗法基础上于手术后6小时受术者神志清楚后口服中药大承气汤 。方药：制大黄10g ， 厚朴10g ， 芒硝6g ， 枳实9g 。服法：上方加水500ml ， 煎30min取汁100m1 ， 分1~2次口服 ， 日1剂 ， 共服2剂 。治疗结果：治疗组175例手术患者口服大承气汤后术后肛门排气时间平均32.8h ， 对照组术后肛门排气时间平均52.14h ， 进行统计学处理 ， P<0.05按：对于进腹实施妇科与产科手术的病人来说 ， 术后肛门是否排气是医患共同重视的与康复相关的第一指标加速妇产科进腹手术后肛门排气可以改善手术后受术者正常生理功能的康复 ， 防止各种并发 ， 
症 ， 减轻手术带给患者的痛苦与压力 。中医学认为 ， 手术后或因津液耗损 ， 燥热内结 ， 或因气机郁滞 ， 或因气血不足 ， 气行不畅 ， 以致大肠传导功能失常 ， 腑气不通 ， 肛门不排气 。大承气汤中大黄泄热通便 ， 荡涤肠胃；枳实行气散结 ， 消痞除满；芒硝泻热除满；厚朴行气散结 ， 共达行气通便泻热之效 。现代实验证明 ， 大承气汤能促进胃肠的蠕动功能 ， 故术后服用大承气汤可加速肛门排气 。
刘氏等对大承气汤颗粒剂在妇科腹腔镜围手术期的作用进行了观察 。治疗方法：用法：微中组36例 ， 术前服用大承气汤颗粒剂2包/次 ， 2次/d ， 温开水200ml冲服 ， 第2d行腹腔镜手术治疗 。微创组30例 ， 术前不加用大承气汤颗粒剂 ， 单纯以腹腔镜手术治疗 。
药物组成：大承气汤颗粒剂组成：大黄12g ， 厚朴9g ， 枳实9g ， 芒硝6g 。规格：每包3g 。来源：南开医院制剂室提供 。治疗结果：①两组患者腹腔镜手术成功率100% ， 无中转开腹 。两组病例中均无损伤及术后病率（体温>38℃） 。术中观察肠管胀气情况：微中组0例 ， 微创组3例 。术式：输卵管切除术8例 ， 卵巢畸胎瘤剥除术12例 ， 卵巢囊性肿物切除术31例 ， 中侧附件切除术10例 ， 输卵管伞端黏连 。 ， 
分解1例 ， 伞端切开成型1例 ， 输卵管通液3例②术后肠功能恢复时间 ， 微中组术后排气、排便时间早于微创组 ， 差异有显着性（P<0.05） 。③血白细胞计数 ， 两组病例术前血白细胞计数差异无显着性（P>0.05） ， 术后24h差异有显着性（P<0.05） 。
按：腹腔镜微创手术具有创伤小、痛苦小、切口小、恢复快、住院时间短等优点 ， 在妇科手术治疗中应用越来越广泛 。但在使用电凝、止血、切割等操作时 ， 极易损伤肠管 ， 造成严重并发症 。如果术前肠道准备不充分 ， 严重损伤时就会有肠液甚至粪便溢出 ， 污染腹腔 ， 引起腹膜炎 ， 严重者导致生命危险 。大承气汤颗粒剂由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成 。大黄苦寒攻下、荡涤积滞、凉血祛瘀生新为主药；枳实、厚朴行气消痞除胀；芒硝咸寒软坚导便清热为辅药 。诸药合用 ， 使痞满积实坚去除 ， 排气通畅 ， 肠功能迅速恢复 。实验证明：大黄抑制肠道内毒素吸收及致病菌过度生长 ， 促进肠黏膜内杯状细胞大量增生 ， 增加肠腔内黏液分泌 ， 清除氧自由基 ， 保护肠黏膜 。枳实破气消积 ， 化痰除痞 ， 对正常和松弛的肠管有兴奋作用；厚朴行气燥湿消积 ， 具有抑制血小板聚集作用 。术前使用大承气汤颗粒剂 ， 通过其攻下作用 ， 清洁肠道 。特别是在气虚引起习惯性便秘女性患者 ， 肠道准备应更加充分 ， 对保证手术成功至关重要 。不仅可以减少术中肠管胀气 ， 清楚暴露术野 ， 避免损伤 ， 还可以缩短术后排气排便的时间 ， 促进肠道功能早日恢复 。大承气汤颗粒剂可抑制内毒素诱生的细胞因子 ， 从而减轻机体手术后的急性应激反应 ， 术后微中组血白细胞记数低于微创组 。妇科腹腔镜微创手术术前使用大承气汤颗粒剂 ， 通过其峻下作用 ， 清洁胃肠道 ， 驱除胃肠道内的细菌和内毒素 ， 减少内毒素的吸收 ， 降低炎性反应 ， 加快胃肠道功能的恢复 ， 增强了腹腔镜微创手术治疗妇科病的优势 。
【病案举例】
1.向某 ， 24岁 ， 农民 ， 因孕9月 ， 破水3天 ， 腹阵痛1天就诊 ， 诊断为足月妊娠、胎儿窘迫、滞产、早破水 ， 急诊剖宫产 。术后48小时腹部胀 ， 觉腹内肠鸣气窜 ， 但矢气不下 ， 腹部膨胀如鼓 ， 卧睡不安 ， 恶心呕吐 ， 口干 ， 精神萎靡 ， 脉弦数给予杜冷丁、新斯的明治疗 ， 腑气仍不通 ， 上述症状加重 ， 烦躁 ， 疼痛 ， 呻吟 ， 证属湿热内蕴、燥结于里 ， 治以理气导滞、通便攻下 。处方：大黄（后下）6g ， 厚朴10g ， 枳壳12g ， 炙甘草5g ， 延胡索30g ， 败酱草30g ， 芒硝（冲）6g ， 水煎服 。上午服1剂后口干消失 ， 觉腹中肠鸣 ， 下午再服1剂后肛门频频排气 ， 并排出较少稀大便全身顿觉舒服、轻松 ， 症状体征消失 ， 进食 。
【大承气汤加减治妇产科术后肠胀气医案、配方】2.女 ， 43岁 ， 1999年9月11口来院 。诉近2个月来月经量增多 ， 经期延长达半月之久 ， 以致头晕心慌 ， 酸软乏力 ， 倦怠嗜卧 ， 面色苍白 ， 动则气喘 ， 舌质淡、苔白薄 ， 脉沉细弱 。B超提示子宫肌瘤 。9月15日行子宫全切术 。术后给予能量合剂、预防感染等治疗 。
至第三天出现高热、口渴、腹胀膨满、痞实 ， 舌苔焦黑 ， 脉滑数 。至第四天仍不排便排气 ， 患者呼吸急迫 ， 渴欲冷饮 ， 头汗出 ， 躁扰不宁 。此为热邪入里 ， 转成阳明腑实之证 。治宜峻下热结 。用大承气汤加减 ， 处方：生大黄10g（后下）、芒硝24g（冲服）、枳实10g、厚朴10g、莱子10g、桃仁10g 。服药后当日下午即自动排气 ， 随之解出干结大便 ， 次日热退净 ， 腹部舒适而愈

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