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参苓白术散加减治糖尿病医案

糖尿病属中医“消渴”范畴，是以多尿、多饮、多食、形体消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的病证 。其病机主要在于津液亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本 。消渴病日久则阴损及阳，阴阳俱虚，其中以脾肾阳虚较为多见 。
【临床应用】
张氏以参苓白术散合可乐宁治疗糖尿病32例，治疗以参苓白术散加减：人参12g，白术15g，茯苓18g，白扁豆18g，薏苡仁18g，山药18g，莲子肉15g，砂仁9g 。每日1剂，水煎服 。同时给以可乐宁0.075mg，每日2次口服 。腹泻较重者加五味子9g、肉豆蔻9g、石榴皮21g 。结果：显效15例，有效14例，无效3例，总有效率90.6% 。
胡氏以参苓白术散化裁治疗糖尿病伴见腹泻30例，临床表现：反复发作腹泻，1日5~20余次，泻下稀便或水样便，腹痛即泻，或无痛而泻，伴神疲乏力，食欲不振食后腹胀，面色萎黄，舌苔薄白，舌质暗淡，脉沉细无力 。治疗：在控制血糖、补充水电解质基础上，予以参苓白术散化裁：党参、白术、茯苓、桔梗、莲肉、山药、薏苡仁、砂仁、黄芪、苍术、陈皮 。肛门灼热者加黄连、黄芩、藿香；腹中冷痛者加炮姜、肉桂、附片；黎明痛泻者加肉豆蔻、吴茱萸、补骨脂；久泻不止者加石榴皮、煨诃子、乌梅 。每日1剂，水煎2次，温服 。结果：30例中，27例平均治疗8天腹泻消失，大便每日1次成形 。空腹血糖平均值降为3.6~11.2mmol/L
鲁氏以参苓白术散加味治疗糖尿病伴见肠病腹泻63例，临床糖尿病的一般表现外，其特征表现为肠运动功能异常，可见顽固性无痛性腹泻，也有腹泻与便秘交替发作者 。腹泻时大便呈稀便或水样便，每日少则3~5次，多者可达20~30次治疗：在常规糖尿病饮食疗法、口服降糖药或胰岛素治疗基础上给予参苓白术散加味进行治疗，基本方组成为：人参15g，白术15g山药15g，茯苓15g，白扁豆12g，甘草6g，莲子肉10g，薏苡仁10g，砂仁6g泻泄不止者加五倍子10g，气虚明显者加黄芪15g，五更泻者加肉豆蔻、补骨脂各10g 。显效39例，有效15例，无效9例，显效率为61.9%，总有效率为85.71% 。
陆氏以参苓白术散加味治疗糖尿病性腹泻30例，临床表现：反复腹泻，1日数次至10余次不等 。大便稀薄或水样便，腹痛则泻或无痛而泻，甚至大便失禁 。神疲乏力，食欲不振，食后腹胀，面色萎黄，舌质淡暗，苔薄白而腻，脉沉细无力在糖尿病对证治疗良好控制血糖的基础上，予中药汤剂口服，药用太子参、炒白术、茯苓、山药、生熟薏苡仁各15g，莲子肉、芡实、煨木香、白扁豆、石榴皮各10g，每日1剂，早晚分服，15天为1疗程，连续服药2疗程统计疗效 。服药前后检查空腹血糖、餐后2h血糖、血脂等指标 。结果：显效12例（40%）；有效16例（53.3%）无效2例（6.7%），总有效率93.3% 。
颜氏以参苓白术散配合优降糖治疗糖尿病35例，治疗：口服优降糖2.5~10mg/日，在此基础上以参苓白术散加减治疗：白参10g，黄芪20g，白术10g，山药15g，苍术1g，玄参15g，茯苓15g，扁豆10g，黄精15g肺胃燥热加知母15g石膏20g，天花粉40g；肝肾阴虚型加熟地15g，山茱萸10g，麦冬1g日1剂，水煎分两次服 。结果：显效13例，有效20例，无效2例，总有效率94.34% 。
史氏以参苓白术散对30例消渴病患者进行临床观察，病人主要表现为口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，舌质淡，苔白或腻，脉细弱无力 。所有患者均查空腹血糖高于7.8mmo/L，尿糖阳性 。治疗：患者均服参苓白术散、党参、山药、黄芪、白扁豆、薏苡仁各30g，白术、茯苓各15g，砂仁、陈皮、甘草各6g，大枣3枚 。口渴甚，苔白而干者加石斛15g，以生津止渴；苔白腻、尿少者加泽泻、车前子各15，以加强健脾利湿作用；多尿者加山萸肉15g，五味子10g，以加强补肾固涩作用 。每日1剂，分2次水煎服，1个月为1个疗程 。所有病人均经饮食控制，长期口服降糖药者继续服用 。每周复查1次血糖及尿糖 。结果：治愈11例，好转17例，未愈2例 。
朱氏03以参苓白术散化裁治疗糖尿病伴见胃肠功能紊乱30例，治疗：予饮食治疗及降糖药或胰岛素控制血糖，并以参苓白术散为主方，随证化裁 。腹泻为主者加五味子、肉豆蔻、益智仁、补骨脂各10g，石榴皮30g；便秘者加玄参、生地、制大黄、麦冬各10g；腹胀者加莱菔子、刀豆壳、枳壳、炒楂曲各10g；恶心、呕吐者加制半夏10g，代赭石30g，旋覆花5g 。结果：显效1例，有效14例，无效5例，总有效率为83.3% 。
孟氏104以参苓白术散加减治疗糖尿病并腹泻16例，治疗予以党参15~20g，黄芪、葛根各15~30g，白术、茯苓、芡实各1015g，薏苡仁、莲子、山药、白扁豆各30g，陈皮10g，砂仁、炙甘草各6~10g 。水煎服，每日1剂，20天为1个疗程 。加减法：阳虚明显者，加附子、干姜、煨肉豆蔻；湿盛者，加苍术、藿香；腹胀满者，加木香、川朴；浮肿者，加泽泻、车前子；食滞纳差者，加焦楂炭、炒麦芽；兼有上焦燥热者，加黄连；腹痛者，加炒白芍 。结果：5例痊愈，6例显效，3例有效，2例无效，总有效率为87.5% 。
贺氏以105参苓白术散治疗糖尿病并鹅口疮30例，治疗：予以参苓白术散 。党参、白术各15g，茯苓10g薏苡仁、淮山药各30g，白扁豆、砂仁、莲子、陈皮各10g，桔梗6g，炙甘草5g阴虚者党参易为太子参，加麦冬、石斛各10g；湿浊甚者加苍术15g；有湿郁化热之象者加黄连15g，黄芩、苦参各10g每日1剂，水煎2次，共取汁400ml，分早晚2次温服，1周为1个疗程，一般1~3个疗程痊愈 。结果：30例中，痊愈26例，有效3例，无效1例 。
【病案举例】
1.成某，女，48岁 。素有糖尿病史20余年，就诊时症见：乏、口干、面色无华，脘腹胀闷，不思饮食，大便溏泻，日10余次，有时小便时有大便带出，舌质淡边有齿印，苔薄腻 。实验室检查：FPG13.66mmo/L，大便常规正常 。中医辨证属脾虚湿滞，兼有气虚不固征象，治疗以补中益气，渗湿止泻为主，辅以健运脾胃，消胀除满 。方以参苓白术散加减，药用：黄芪、党参各30g，茯苓15g，薏苡仁30g，山药15g，焦山楂、焦神曲、炒麦芽莱菔子、砂仁各12g，鸡内金、桔梗、炙甘草各9g，枳壳12g服药3剂，大便次数明显减少，日3~4次，饮食知味，诸症减轻，继续加减用药6剂后腹泻消失，临床症状缓解 。106
按：糖尿病性腹泻是糖尿病的一种常见慢性并发症 。西医认为，其发病与糖尿病引起的自主神经病变，微血管病变，胃肠运动功能障碍等有关 。中医认为，脾虚湿盛是泄泻的主要病机，所谓“泄泻之本，无不由于脾胃”（《景岳全书·泄泻），盖脾胃失运，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，故生泄泻故治疗上以益气健脾，渗湿止泻为主 。参苓白术散中以人参、白术益气健脾燥湿，薏苡仁、茯苓、山药等健脾渗湿止泻，可谓切中病机 。笔者在临床中体会，其用药要注意以下几点：以益气健脾为主 。可用甘平之党参、太子参取代性偏温燥的人参、白术，加黄芪益气升阳止泻，用量宜大 。
重视健运 。脾胃主受纳、腐熟、运化水谷，喜利而恶滞，方中砂仁，开胃醒脾，临床中还可酌加鸡内金、莱菔子厚朴等 。适当收涩 。对于大便次数多者，加用收敛止泻之品，如乌梅、罂粟壳等，往往可收到较好效果 。但要注意中病即止，以免闭门流寇勿忘温肾糖尿病性腹泻多系病久缠绵，对于临床见有形寒肢冷，五更泄泻，面色淡白，舌黯淡苔白，脉沉迟等肾阳虚之证者，可予附子、肉桂温补肾阳，以助气化 。
.2.田某，男，74岁，病案号42823，有糖尿病病史20年余，曾服优降糖、降糖灵及中药治疗效不佳，于995年2月20日住院治疗 。当时查空腹血糖11.7mmol/L，尿糖+++，症见：多饮，食少便溏，精神不振，心慌，气短，乏力，尿少，两下肢水肿，舌质淡，苔白腻，脉细弱 。诊断为消渴脾胃气虚型中药用参苓白术散加减：党参、茯苓、山药、黄芪、白扁豆、薏苡仁各30g，白术、泽泻、车前子各15g，桔梗9g，砂仁、甘草各6g，大枣3枚，每日1剂，分2次水煎服 。服用6剂后大便成形，饮水量减少，尿量增加，下肢水肿减轻，复查血糖9.8mmol/L，尿糖++，仍用前方治疗半月后诸证消失，复查血糖正常，尿糖阴性，继用上方去泽泻、车前子治疗1月后，经反复查血糖、尿糖均正常而出院 。
按：历代医家对消渴病机特点的认识，主要是阴津亏损，燥热内生，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，治疗上多注重滋阴清热润燥 。本例消渴患者已有一段病程，久病多虚，又经西药或中药治疗后，若治疗失当，过用大苦大寒之药，消渴未止，而脾胃反伤，脾失健运，因此表现为脾虚之证 。脾虚不能散精，上承以肺，化生营血，输布全身致肺燥津伤，故渴而多饮 。脾虚及肾，肾之气化及固摄功能失常，而致小便异常多尿或尿少 。故在治疗上亦应注意补脾胃 。
正如《医学人门·消渴》中谓：“治渴初宜养肺降心，久则滋肾养脾 。盖本在肾，标在肺，肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺焦，故肾气丸为消渴良方也 。然心肾皆通乎脾，养脾则津液自生，参苓白术散是也 。”故患者用参苓白术散之党参、白术、山药、黄芪、茯苓、扁豆、薏苡仁、大枣、甘草健脾益气化湿，砂仁和胃醒脾，桔梗宣肺利气布津，诸药合用使脾复健运，水湿得化，津液输布全身，而诸症得以缓解 。
3.陈某，女；39岁，农民 。1995年3月5日来我院就诊 。患者有糖尿病史5年，多次多食多尿，消瘦 。在外院间断使用达美康、D860、消渴丸及胰岛素治疗，病情时有反复 。现头昏头晕，四肢酸软，大便溏泄，面色萎黄，形体虚羸，闭经已有9个月，舌质黯，苔微腻，脉细涩 。查血糖21.5mmol/L，尿糖（+++），尿固醇9.5mmol/L，甘油三酯3.5 mmol，尿蛋白（-），心电图I、V3导联示ST段轻度压低 。来我院后给予胰岛素每日38单位，分3次餐前半小时皮下注射 。7天后出现颜面及全身浮肿，两下肢按之凹陷，系因外源性胰岛素所致 。治宜健脾益气，运湿利水，方用参苓白术散加减，处方：党参12g，茯苓15g，猪苓15g，黄芪12g，淮山药20g，白术12g，泽泻15g，甘草3g，薏苡仁15g，枳壳15g，桔梗10g，水煎服 。5剂后水肿明显好转，再进7剂全身水肿消退因患者月经中断已有9个月，中医辨证属脾虚失运，气滞血瘀，冲任失调 。投以健脾活血，调理冲任之品，缓图功效 。前方去泽泻、猪苓、桔梗，加当归15g，川断9g，牛膝12g，益母草15g共服30余剂，患者月经来潮，量较多，色红 。查血糖6.5 5mmol，尿糖（-），尿酮体（-），胆固醇6.5 5mmol，甘油三酯2.2mmol/，心电图ST段恢复正常 。
嗣后月经按月来潮，随访1年未见闭经现象，多饮多食多尿诸症悉愈 。
按：本例糖尿病人系使用胰岛素后引起体内水钠潴留导致全身性水肿，西医称为胰岛素性水肿，在中医有关水肿的历代文献中并无记载 。因患者是在消渴主证基础上发生水肿、闭经等症 。故中医属消渴兼证 。古人云：“脾坚则藏安难伤；脾脆则善病消瘅易伤 。”“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自行升降，运动其枢机，则水自行，…宜补中行湿利小便，切不可下 。”本例患者病程日久，面色萎黄形体虚赢，大便溏泻，证属脾虚失运，本虚标实 。方选党参、白术为主健脾益气，化湿利水，茯苓、薏苡仁健脾利水渗湿，猪苓、泽泻既利水消肿，又有降血糖降血脂作用，枳壳行气利水，黄芪配淮山药为消渴之常用“对药”
【参苓白术散加减治糖尿病医案】有明显降血糖作用，桔梗宣利肺气，借肺之通调水道而下输膀胱 。消渴病久多有瘀血，如本例舌质黯，脉细涩并出现相应兼证闭经，方中加入活血化瘀之品调理冲任 。治疗中不可一见水肿明显，即行“去菀陈”之法，泻下消导攻伐，急于消水而误伤脾气 。

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