四物汤加减治顽固性头痛医案
顽固性头痛是神经内科常见病证，包括血管性头痛和紧张性头痛 。血管性头痛又称偏头痛，紧张性头痛又称肌源性头痛，两者在临床症状上大致相似，病机上互相影响，病程迁延，反复发作 。
中医学对头痛的认识分外感、内伤两类，顽固性头痛多与内伤有关 。头为精明之府，神明之主 。五脏精华之血、六腑清阳之气皆上注于头 。若气血逆乱，阴阳失调，脉络闭阻，神明受扰，清窍不利，则导致头痛 。“久痛血，久痛入络”，四物汤加味补血活血，通络止痛，临床上治疗顽固性头痛疗效显着 。
【临床应用】
彭氏以芎葛四物汤加味为基础方治疗顽固性头痛86例，疗效明显 。药用：川芎15g，葛根20g，天麻10g，当归10g，熟地15g，白芍10g，僵蚕10g，蔓荆子10g，丹参15g，甘草5g随证加减：太阳经（项背）头痛加羌活；阳明经（前额）头痛加白芷；少阳经（颞部）头痛加柴胡；少阴经（枕部）头痛加细辛；厥阴经（头顶）头痛加藁本；瘀血头痛加桃仁、红花，熟地、白芍改用生地、赤芍；肝阳头痛加钩藤、石决明；气虚头痛加黄芪、党参；肾虚头痛加山茱萸、补骨脂；痰浊头痛加白附子、石菖蒲1剂/日，于上、下午各煎200ml，口服，15天为一疗程 。治疗结果显效（头痛及伴随症状基本消失，3个月内无复发者）46例，占53.5%；有效（头痛发作次数减少，疼痛程度减轻，持续时间缩短者）34例，占39.6%；无效（头痛及伴随症状经1个疗程治疗无明显改善者）6例，占6.9% 。总有效率为93.1% 。
张氏以四物汤为基础方治疗外伤后顽固性头痛患者19例，疗效明显 。19例患者中男性15例，女性4例，年龄为18~54岁，平均35.5岁 。均为头部外伤的患者，全部病例均行C扫描确诊硬脑膜下血肿12例，脑挫裂伤6例，1例为无脑实质性改变的患者 。药用：桃仁16g，红花16g，川芎16g，当归16g，生地12g，甘草6g，生姜5片，葱白2段 。水煎后冲麝香0.4g，每日服2剂前额痛甚者加白芷，剂量应酌情应用 。服药期间可使用止血剂及高渗脱水药物，但禁用其他止痛剂 。治疗结果：19例患者显效15例，有效4例 。其中13例患者服药5剂后头痛基本消失，所有患者均在3个月内治愈 。
祁氏以玉屏桂枝四物汤为基础方治疗慢性头痛患者72例，疗效满意 。72例患者中男30例，女42例；年龄18~52岁；病程最长20年，最短6个月 。前额痛22例，双侧太阳穴痛20例，一侧头痛16例，全头痛9例，巅顶痛3例，枕后痛2例 。药用：黄芪30g，白术、香附各15g，防风、桂枝、全蝎、甘草各10g，杭芍、当、川、、
芎、生地各20g 。外感风寒型加白芷、羌活、细辛；外感风热型加柴胡、蔓荆子、牛蒡子；痰湿型加石菖蒲、法半夏、苍术；肝阳上亢型加天麻、龙胆草、夏枯草；瘀血型加桃仁、红花、丹参 。每日1剂，水煎3次合并后分3次服 。治疗结果：临床治愈35例，有效33例，无效4例，总有效率94.4% 。
【病案举例】
1.李某，女，36岁，1998年3月20日诊8年前生第2个孩子后，经常头痛，以前额及双侧太阳穴处隐痛或胀痛为主，呈连续性，怕风，遇寒涉冷水常发作或加剧 。8年来曾经中西医治疗效果不明显 。面色白，舌质淡，苔薄白，脉细无力 。血压10.64/6.65ka，脑电图示无异常波 。证属气血不足，脑失所养 。治以益气固表，养血祛风 。以加味四物汤为基本方 。处方：黄芪30g，白术、香附各15g，防风、桂枝、全蝎、甘草各10g，白芍、当归、川芎、生地各20g，白芷10g，服3剂后，头痛大减，效不更方，再服3剂头痛消失，继以基本方加党参20g，服10剂，随访1年头痛未发 。
按：慢性头痛的病机为血气虚弱，脉络空虚，营卫不调，风寒暑湿所伏，邪气滞留不去；或血气俱虚，脏腑失养，痰湿内生，气虚血瘀，脉络瘀阻，脑失所养 。治当以扶正祛邪，补气养血，调经活络 。
故以四物汤补血养血调经脉；玉屏风散益气固表，御邪防风；桂枝汤通阳化气，调营和卫，祛风散邪；加全蝎息风通络止痛，香附疏肝调血，行气散瘀 。诸药合用，共奏扶正祛邪，标本同治之效 。
2.某男，42岁，1984年6月17日入院 。2年前，因患感冒发热恶寒，头痛鼻塞而服用西药去痛片、头痛粉之类而暂时起到了一定的止痛作用，但终因未彻底治愈而频频发作这次因痛得比较厉害而来服用中药，据脉、症、因合参乃为外感头痛失治所致之头痛，故治宜活血化瘀兼解余邪，方拟当归、川芎、白芍羌活、赤芍各10g，熟地5g，2剂 。18日复诊：服药后头痛消失，舌上瘀点渐退，药已对症，效不更方，再进前方5剂，药后告知已愈，并2年后访之未见发作 。
3.某女，32岁，1983年4月5日入院 。半年前产后（足月）流血过多，营养不良，加之未及时治疗，遂致头痛屡发不愈，而来求治，据四诊合参可诊为血虚之头痛 。故拟熟地25g，当归5g，川芎3g，白芍10g，炙黄芪50g，阿胶25g（另炖），龟板10g，鳖甲10g（两药俱打碎，研末冲服），3剂 。4月8日复诊，头痛减轻，面色好转，烦热稍退，效不更方，继嘱服10剂，1年后随访，再未复发 。
4.某男，45岁，于1982年3月21日入院就诊时左侧头痛难忍，痛时觉青筋暴动，舌见瘀斑，脉现艰涩，自诉乃3年前因砍柴被打，当时昏迷不醒，遂送进医院治疗，因未彻底治愈而出院，故此屡屡发作，后经多方治疗均未治愈，故来此就诊，四诊合参，乃为瘀血之头痛，故拟活血化瘀法为治：当归20g川芎10g，赤芍15g，熟地10g，桃仁15g（打碎），红花10g，蔓荆子10g，3剂3月24日复诊：1剂后疼痛减轻，3剂后疼痛若失，为巩固疗效，继服本方6剂，3年后随访，自服药后一直未见复发 。
【四物汤加减治顽固性头痛医案】按：四物汤在治疗头痛的运用中是在前人久病必虚和久病多瘀血的启发下并结合“急则治其标，缓则治其本”的原则下立方的，当然在临床时必须分辨轻重缓急随症加减，才能取得比较满意的效果 。
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