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防风通圣散加减治肥胖病医案

肥胖病在我国是一种社会性慢性疾病 ， 是指机体内热量的摄入大于消耗 ， 造成体内脂肪堆积过多 ， 导致体重超常 ， 实测体重超过标准体重20%以上 ， 并且脂肪百分率（F%）超过30%者称为肥胖 ， 实测体重超过标准体重 ， 但<20%者称为超重 。肥胖病系指单纯性肥胖 ， 即除外内分泌、代谢病为病因者 。肥胖发生率女性多于男性 ， 35岁以后发生率增高 ， 以50岁以上最高 。中医称肥胖病人为“肥人”
早在《灵枢·逆顺肥瘦篇》及《卫气失常篇》已有论述 。并将肥胖分为膏、脂、肉三类 ， 对今天临床仍有指导意义 。肥胖者为标实本虚之证 。表面形体壮实、而实际为正气不足 。肥胖多发于中年人 ， 中医认为中年以后身体由盛转衰 ， 活动减少 ， 各脏腑功能渐弱 ， 代谢功能降低故而发胖 ， 如《素问·阴阳应象大论》说：“年四十而阴气自半也 ， 起居衰矣 ， 年五十而体重 ， …” 。此外因生活安逸 ， 好坐好静 ， 气血流行缓慢 ， 脾胃消化功能减弱 ， 水谷精微失于输布化为膏脂和水湿积于肌肤 ， 导致肥胖 。饮食不节 ， 入多于出 ， 导致肥胖 。《素问·奇病论》说：“夫五味入口 ， 藏于胃 ， 脾为之行其精气 ， 津液在脾 ， 故令人口甘也 。此肥美之所发也 。此人必数食甘美而多肥 ， …” 。金元四大家之一李东垣也提出“脾胃旺”的人能食而胖 。过食也可伤脾 ， 水湿内停 ， 郁而化热 ， 湿热溢于肌肤 ， 表现肥胖 。七情变化超出人体生理调节范围 ， 必定影响饮食起居 ， 引起脾胃运化功能障碍 ， 功能过弱过亢均能导致肥胖 。辨证分型治疗肥胖病一般可分为脾虚湿阻、胃热湿阻、肝郁气滞、气滞血瘀痰浊中阻、脾肾阳虚等六型 。防风通圣散治疗实证肥胖 ， 单纯性肥胖 ， 肥胖伴高血压、高血脂 ， 妇女月经延期 ， 量少等方面均取得良好疗效 。
【临床应用】
该方治疗肥胖症 ， 近年来日本学者做了不少工作 。多数学者认为主要适用于实证肥胖症（中风体质者） 。同时可使高血压及高血脂者的血压及血脂下降；平井隆之应用本方合防已黄芪汤在单纯性肥胖症的减肥治疗上亦取得了效果；成田收氏对伴有月经异常（瘀血者）的肥胖者配合桂枝茯苓丸等 ， 亦使的患者体重减轻；中岛泰三应用本方配合龙胆泻肝汤治疗肥胖型糖尿病患者 ， 收到明显的减肥及降糖作用；佐藤芳昭对单纯性肥胖的无排卵患者应用本方合排卵诱发剂克罗米酚 ， 收到增强诱发排卵的作用 。台湾同胞也用该药散长期服用 ， 以达健美减肥之目的 。日本宫本尚21少量并用防己黄芪汤及防风通圣散的两餐之间和间歇给药法治疗肥胖及控制体重 。研究对象包括A-C分流术后13例、高血压症4例、二尖瓣置换术后2例 。
其中男性15例、女性4例 。BOT（防已黄芪汤）和BTS（防风通圣散）投药时的平均年龄58.2岁 ， 平均体重75.2kg ， 平均BMI27土1kg/m2.给药方法：早饭至午饭以及午饭至晚饭间各内服2.5g.服药3周后 ， 休息1周 ， 并用的冠状血管扩张剂、抗凝剂、降压剂、强心剂等西药继续服用 。指示患者禁止吃零食饭量减少20% ， 减量饮酒 ， 多吃日本饭菜 ， 由于中国饭菜热量高 ， 故减少食用中国菜 。bOT及BTS内服开始后 ， 全体病例食欲低下 ， 腹部胀满 ， 数日后空腹感消失 。多数病例有软便倾向 ， 尿量增加 。给药期间血流动态指标、血压、脉搏均无改变 。投药时平均体重和肥胖度各为75.3±2.7kg ， 23.2%±3.2% ， 1个月后明显下降 ， 6个月后分别为71.8±2.8kg ， 17.9±3.1 ， （P<0.0001） 。平均BMI投药时27.1±0.7kg/m2,6个月后明显降至25.9±0.7kg/m2 ， 表明：少量并用BOT与BTS的两餐之间和间歇给药法 ， 可使食欲下降 ， 空腹感消失 ， 对于治疗肥胖有显着疗效 。停药1周内 ， 食欲低下等症状可消失 。长期与西药并用没有发现副作用 。今后将扩大该疗法的适应范围和延长用药时间 。罗氏19应用降脂散（为《宜明论》防风通圣散加白矾而成）治疗单纯性肥胖症150例 ， 取得显着减肥效果 ， 并对兼有的高血压、高血脂、痤疮及黄褐斑等亦有较好的治疗作用 ， 现报道如下 。150例均为门诊病人 ， 男19例 ， 女131例；治疗方法方药组成：防风、荆芥、连翘、麻黄、川芎、当归、白芍药、白术、栀子、大黄、芒硝各15g.石膏、黄芩 ， 桔梗各30g ， 甘草、滑石各60g ， 白矾3g 。粉碎为末 ， 分装每包重20g 。服法：每日用开水泡服1包（最好用保温杯泡） ， 随泡随饮 ， 以之代茶 ， 连服20天为一疗程 。治疗结果 ， 经服用一疗程后有效：体重下降1.5kg以上者132例 ， 占8800 ， 其中下降在2kg以内者23例 ， 3~4kg者88例 ， 4kg以上者11例 ， 平均约3.5kg 。多数在服药后1周体重即开始下降 ， 若再服第二疗程仍有效 ， 唯体重下降不如始用明显 。无效：体重无改变 ， 或下降在1kg以内者（考虑生理因素）18例 ， 占12% ， 其中56岁以上者5例 ， 31~55岁9例 ， 30岁以下者4例 。无效者再服仍无效 。
钱氏等20观察了防风通圣丸对60例单纯性肥胖症患者的减肥功效 ， 疗效显着 ， 60例单纯性肥胖症患者均来自门诊其中男25例 ， 女35例 。治疗方法：防风通圣丸 ， 每次6g3次/日 ， 饭前0.5~1小时服用 ， 2个月为一个疗程疗效标准：①质觉变化值：显效：质觉变化值每月>1.5kg；有效：质觉变化值每月>1kg；无效：质觉变化值每月<1kg；②食欲降低指数（S）：显效：<1/3；有效：S<2/3；无效：2/3.结果 ， 质觉变化值：显效51例 ， 有效9例 ， 总有效率100% 。60例患者减肥前体重为78.9kg±0.1kg ， 治疗后为75.1kg士9.5kg ， 治疗前后有显着性差异（P<0.05） 。
食欲降低指数：显效30例 ， 有效24例 ， 无效6例 ， 总有效率90% 。其他情况：13例患者甘油三酯增高 ， 服用后有9例转为正常（占69.2%） ， 4例降低 ， 但尚未达到正常水平HDL降低者6例全部恢复正常39例程度小等的肝内脂肪浸润者 ， 治疗后有4例好转（占10.2%） ， 8例治愈（占20.5%）
按：单纯性肥胖症指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重增加 ， 是遗传因素和环境因素共同作用的结果 ， 且随着患者年龄增加 ， 常伴有高血压、高血脂等 ， 而高血脂又易引起血栓和动脉硬化等并发症 。西药减肥因有诸多副作用且反弹率高 ， 日前还不能被患者广泛接受 ， 中医药减肥因长期服用副作用小疗效肯定 ， 越来越受到肥胖症求美者的青睐 。防风通圣丸是金元时期医学家刘完素所创名方 ， 防风、川芎、当归、芍药、大黄、薄荷、麻黄、连翘、芒硝、石膏、黄芩、桔梗、滑石、甘草、荆芥、白术、栀子等17味中药组成 ， 具有解表通里、清热解毒的功效 ， 主治外寒内热 ， 表里俱实之证20世纪80年代 ， 日本学者地滋等应用此方治疗4例肥胖症患者 ， 体重减轻10% ， 认为其具有能发汗通便 ， 加速新陈代谢产物排泄及脂肪排除的功效 ， 并推断该方减肥机制可能主要是对脂肪的分解作用 ， 而对蛋自质的影响较小 。现代研究证明防风通圣散减肥的作用机制之一是通过活化棕色脂肪组织（BaT）而引起体重的减轻 ， 防风通圣丸能明显地降低实验动物血清胆固醇（TC） ， 认为可能主要是抑制了外源性胆固醇的吸收所致 ， 这与临床上肥胖症除了遗传因素之外 ， 过多摄食动物性脂肪是其高胆固醇血症形成的主要原因之一有很重要的实际意义本组60例单纯性肥胖症患者经防风通圣丸治疗2个月 ， 无论是从质觉变化值、食欲降低指数、质觉指数 ， 还是从TG、HDL、脂肪肝的变化观察 ， 均取得较好的疗效 ， 且无明显小良反应 ， 该药有市售丸剂 ， 服用方便 ， 可作为肥胖求美者推荐用药 ， 有治疗、预防保健的双重作用 。
【病案举例】
1.曾某 ， 女 ， 1999年5月1日初诊 ， 身高176cm ， 胸围148cm ， 腰围120cm ， 体重98kg ， 年龄32岁 ， 余无它病 ， 惟有肥胖 。给子防风通圣散每日2次 ， 每次5g ， 另服真武汤每日1剂 ， 水煎服 。连续用药20天后复查：胸围134cm ， 腰围106c ， 体重86kg ， 自觉轻松 。
防风通圣散用量不变 ， 改真武汤为金匮肾气丸 ， 每口2次 ， 每次9g ， 继用50天后 ， 胸围98cm ， 腰围92cm ， 体重7kg病人步履轻盈 ， 自觉身体有明显的轻快感18 。
按：中医学认为“肥人多痰湿” 。肥胖是体内脂肪存积过多 ， 由于患者嗜食肥甘厚味 ， 或过逸少劳 ， 致脾失健运 ， 水湿不化 ， 凝而为痰 ， 痰湿内停 ， 阻遏气机 ， 气血运行不畅 ， 痰痕膏浊沉积而成 。本方为汗、下、清三法并用 ， 表里双解 ， 攻补兼施的复方 。其中大黄、川芎、白矾、当归实验研究证明可直接祛脂降低胆固醇含量 ， 并能抑制胆固醇的吸收；桔梗、白矾化痰；白术、甘草、滑石健脾利湿；当归、川芎、白芍养血活血 ， 健脾化痰 ， 伍以活血 ， 可提高降脂效果 。
结合汗、下、清三方面的作用 ， 在整体上加速了代谢产物的排泄和脂肪的排除 ， 从而达到理想的减肥效果 。从本观察来看 ， 少有反跳现象 。季节以夏秋减肥最为明显 ， 冬春较差 。符合中医学“夏长冬藏”
规律 。《内经》日：“肥人形盛 ， 多湿多痰” ， 多属阳虚 。用防风通圣散清上利下 ， 可发汗、利尿、通便 。配合真武汤或金肾气丸温阳利水或扶助正气 ， 使水湿祛而正不伤 ， 方药中的 ， 故而收效 。
2.肥胖伴高血压、高血脂 ， 妇女月经延期 ， 量少：女 ， 37岁 ， 体重75kg ， 身高1.55m ， 腹围90cm ， 伴月经后期量少 ， 烦热口渴 ， 脘腹憋胀 ， 大便干每日一行 ， 小便黄 ， 舌质红 ， 苔黄腻 ， 脉弦滑 ， 血脂、血压稍高 ， 经口服防风通圣散6g/次 ， 2次/日 ， 同时加服苍附导痰汤（苍术、香附、竹茹、枳实、半夏、陈皮、茯苓、泽泻、生山楂） ， 隔日1剂 ， 3个月为1个疗程 ， 连用2个疗程 ， 体重减轻10kg ， 腹围减少15cm ， 血脂、血压恢复正常 ， 月经40天一周期 ， 量中等 ， 
嘱其间断服药 ， 巩固疗效 。
【防风通圣散加减治肥胖病医案】按：肥胖人多肾阳偏虚 ， 脾运不及 ， 气化不利 ， 津凝成痰湿 ， 蕴阻气机 ， 气血运行不畅引起肥胖、高血压、高血脂 ， 妇女月经延期 ， 量少或闭经 。防风通圣散具有清热泄浊利湿之效 ， 可加速脂肪分解而减肥、降脂 ， 进而改善病情 ， 提高生活质量 。有治疗、预防保健的双重作用 。

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