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乌梅丸加减治慢性萎缩性胃炎医案

慢性萎缩性胃炎（CAG）是以胃黏膜上皮和腺体萎缩 ， 黏膜变薄 ， 黏膜肌层增厚及伴有肠上皮化生、不典型增生为特征的慢性胃病 ， 是慢性胃炎的一个类型 ， 在临床上大多伴胃酸缺乏 ， 胃酸缺乏则对食物的消化吸收、消毒杀菌作用降低 。故出现以胃黏膜萎缩变薄 ， 胃腺减少引起上腹部胀饱或钝痛 ， 食欲减退 ， 恶心嗳气 ， 甚或消瘦、贫血、脆甲等一系列临床症状 。特别是伴肠上皮化生或有不典型增生者 ， 胃癌发生率比普通人群高 ， 已引起医学界的高度重视 。其病因根据现代临床流行病学研究结果提示 ， 认为其发生与幽门螺杆菌（Hp）感染、遗传、不良饮食习惯、胆汁反流、免疫等因素有关 。
CAG属中医“胃脘病”、“痞满”、“嘈杂、“腹胀”、“嗳气”
等范畴 ， 病位在胃 。中医认为其与饮食、情志、感受邪气、脾胃虚弱等因素反复作用 ， 致脾失健运、胃失和降而发病 。病变初起以湿热阻滞、气机不畅为主；久则脾胃气阴受损 ， 或脾气虚弱 ， 或胃阴损伤；进一步发展 ， 可因气不行血 ， 或阴不荣络 ， 致胃络血瘀、痰湿瘀血互结而成毒 。其演变加重过程可概括为由实至虚 ， 由虚至热 ， 由热至瘀 ， 由瘀至毒 。其病机与脾虚、寒湿、湿热、阴亏、气滞、血瘀紧密相关 。西医对CAG常缺乏理想的治疗方法 ， 而中医药对CAG的治疗具有明显的优势 ， 积累了丰富的经验 。目前认为 ， 在中医辨证论治的基础上 ， 结合西医辨病 ， 加用现代临床研究证实有较好疗效的中药 ， 可以提高CAG的临床疗效和治愈率 。
【临床应用】
1.朱玲以乌梅丸治疗36例慢性萎缩性胃炎患者 。治疗组用鸟梅丸：乌梅20g ， 川花椒3g ， 干姜、桂枝各5g ， 附子6g ， 黄连2g ， 黄柏8g ， 当归、党参各15g ， 细辛1.5g 。辨证加减：偏脾胃虚弱者加太子参、白术、黄芪；兼胃热者加蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、连翘；血瘀者加赤芍、川芎、红花、元胡；兼食积气滞者加鸡内金、山楂、谷芽、麦芽、砂仁、枳壳；兼肝郁气滞者加柴胡、郁金、川楝子 。水煎服 ， 日1剂 。停用其他胃药 。对照：胃复春片（杭州胡庆余堂生产） ， 4片 ， 每餐前30min口服 。两组疗程均为3个月 。治疗结果：治疗3个月后统计疗效 ， 治疗组36例中 ， 治愈6例 ， 显效11例 ， 好转10例 ， 无效9例 ， 总有效率7%；对照组22例中 ， 治愈2例 ， 显效5例 ， 好转4例 ， 无效11例 ， 总有效率50% 。两组总有效率比较差异有显着性意义（P<0.05） 。
2.李双以加减乌梅汤治疗慢性萎缩性胃炎46例临床观察 。共观察89例患者均为慢性萎缩性胃炎 ， 其中住院病人49例 ， 门诊病人40例 。随机分为两组 。治疗组46例中 ， 男4例 ， 女22例；平均年龄42岁 ， 年龄最大者56岁 ， 年龄最小者37岁；平均病程6.2年；轻度萎缩性胃炎者18例 ， 中度者24例 ， 重度者4例 。对照组43例 ， 其中男29例 ， 女14例；平均年龄42.5岁年龄最大者54岁 ， 年龄最小者34岁；平均病程6.2年；轻度萎缩性胃炎者22例 ， 中度者18例 ， 重度者3例 。两组经统计学处理P>0.05 ， 具有可比性 。治疗组用加减乌梅汤方：乌梅20g ， 细辛4g ， 干姜10g ， 黄连10g ， 当归10g ， 附片10g ， 川花椒10g ， 桂枝10g ， 党参30g ， 黄柏10g ， 白豆蔻10g 。随症加减：食欲不振者加麦芽10g ， 鸡内金（研末冲服）10g；贫血严重者加黄芪60g；烧灼感明显者加石斛10g；恶心呕吐明显者改干姜为生姜 ， 乌梅减量为10g 。上药以水浸泡30min ， 加热煎煮2次混合 ， 分2次早、晚热服 。对照组均用胃蛋白酶100mg ， 1日3次；黄连素100mg ， 1日3次；维生素B120mg ， 1日3次；并采取支持治疗 ， 间断性静脉输注10%葡萄糖500ml内加三磷腺苷40mg；维生素B6100mg ， 维生素C1.0g ， 每日1次；胃胀不适加用多潘立酮15mg ， 1日2次 。两组病例连续用药60天为1个疗程 ， 一般4~5个疗程 ， 疗程结束后根据用药前后炎症、伴随症状及胃镜检查与胃黏膜病理切片的情况以判断疗效 。治疗结果：治疗组临床治愈率26.04% ， 显效率52.08% ， 总有效率86.8%；对照组临床治愈率8.64% ， 显效率13.02% ， 总有效率26.10% 。通过治疗组与对照组的效果统计 ， 差异具有非常显着性意义（P<0.01） 。
3.杨扩美以乌梅丸加减治疗慢性萎缩性胃炎78例 。本组78例 ， 经胃镜和病理检查 ， 明确诊断 。男42例 ， 女36例；年龄26~78岁；病程1年~16年 。病位在胃窦部65例 ， 在胃窦胃体部5例 ， 在胃体部8例 。病变程度：浅表萎缩（I°~Ⅱ）不等者71例 ， 重度萎缩（Ⅳ°）7例 ， 伴有不典型增生13例 ， 肠上皮化生（+）~（+++）31例 ， 幽门螺杆菌检出阳性者31例 。中医辨证属虚寒型49例 ， 寒热夹杂型29例 。治疗方法：虚寒型：本组共49例 ， 主症胃脘胀闷隐痛 ， 嗳气或恶心 ， 泛吐清涎 ， 纳差 ， 食后胀闷加重 ， 神疲肢软 ， 脉细或缓 ， 苔薄白、舌质淡红 。治拟乌梅丸加减：党参18g ， 当归身、桂枝各10g ， 乌梅15g ， 川花椒、细辛各3g ， 川黄连1g ， 姜、甘草各8g ， 附子、枳壳各12g 。寒热夹杂型：本组共29例 ， 主症胃脘胀痛明显 ， 口干 ， 口苦或泛酸 ， 胃脘灼热 ， 纳差无味 ， 神疲乏力 ， 舌质稍红、苔黄 ， 脉细数 。治拟梅丸加减：党参18g ， 当归身10g ， 乌梅15g ， 桂枝5g ， 川花椒2g ， 干姜、川黄连各3g ， 黄柏8g甘草、壳各12g上述方药每日1剂 ， 水煎2次共600ml ， 分早、晚2次服完 。服用3个月为1个疗程 。治疗期间停用其他治疗胃病药物 。治疗结果：78例经1个疗程治疗后 ， 显效32例 ， 有效38例 ， 无效8例 ， 总有效率89.7% 。属虚寒型显效20例 ， 有效24例 ， 无效5例；属寒热夹杂型显效12例 ， 有效14例 ， 无效3例本组无1例有恶变趋势 。
【病案举例】
1.郑某 ， 男 ， 40岁 。2005年7月20日初诊 。反复上腹部胀痛3年 ， 加剧伴泛酸呃气纳差2个月 ， 痛处按之减轻 ， 温之亦能减轻 ， 时见软便 ， 乏力 ， 体重渐减 ， 面色萎黄 ， 舌质淡、苔薄白腻 ， 脉细 。血常规：血红蛋白97g/L ， 白细胞计数4.2×1/L ， 中性白细胞75% ， 血小板150×10/L 。心电图：窦性心律 ， 正常心电图 。电子胃镜：慢性浅表性胃炎伴萎缩 ， 十二指肠球炎伴溃疡 。阳性 。病理切片：腺体萎缩（胃窦部） ， 中度肠上皮化生 。诊为胃脘痛（虚寒型） 。以乌梅丸加焦白术15g ， 茯苓20g 。服药7天后上腹胀痛缓解；继服15天后症状消失 。原方加减共治疗3个月后胃镜复查：慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎 ， Hp（-） ， 病理切片示炎症性改变追访1年未复发 。
按：CAG多属顽症痼疾 ， 病程长久 ， 属中医“痞症”、“胃脘痛”范畴 ， 以虚寒多见 。乌梅丸出自《伤寒论》 ， 以乌梅为主药 ， 取其酸涩敛精开胃之性 ， 《本草逢原》称“乌梅酸收 ， 益精开胃” 。现代药理研究亦证实 ， 乌梅的有效成分柠檬酸能促进胃酸分泌 ， 对侵人胃肠道的细菌、霉菌 ， 特别是幽门螺杆菌 ， 均有很强的杀灭作用；附子、干姜、川花椒、细辛、桂枝温中散寒助运；黄连、黄柏苦辛通降；当归、党参补气血 ， 助正气；焦白术、茯苓健脾 。全方寒热并用 ， 邪正兼顾 ， 虚实并治 ， 酸辛苦甘 ， 攻补兼施 ， 刚柔相济 ， 故而奏效 。
2.舒某 ， 男 ， 37岁 ， 农民 ， 2001年8月10日初诊入院 。患者自诉1995年10月起感上腹疼痛 ， 时有烧灼感 ， 伴反酸 ， 在当地卫生院诊断为急性胃炎 ， 口服西咪替丁0.2g ， 每日4次 ， 硫糖铝0.9g ， 每日3次 。间断用药 ， 症状时有缓解 ， 近2年来症状加重 ， 经常感上腹不适 ， 食欲不振 ， 无规律性隐痛 ， 嗳气伴四肢疲软无力 ， 伴头晕 ， 而来我院检查 。体查见神志清楚 ， 表情痛苦 ， 面色白 ， 甲床苍白 ， 全身未触及淋巴结肿大 ， 心肺检查未见异常 ， 上腹胃脘部轻压痛 ， 舌质红、少津 ， 脉细数 。化验血常规：血红蛋白80g/L ， 白细胞计数4.8×10/L ， 淋巴细胞40×10°/L ， 血小板100×10/L.B超检查肝脾正常 ， 电子胃镜检查胃黏膜呈灰黄色 ， 黏膜萎缩 ， 皱襞变浅 ， 呈红黄相间的斑块状分布 ， 胃镜下取胃组织病理切片见固有腺体萎缩2/3 ， 胃肌层稍增厚 。诊断为中度萎缩性胃炎（属中医胃脘痛 ， 胃阴不足兼气血亏损） ， 投以加减乌梅汤（随症加减） ， 连续服药3个疗程 ， 诸症消失 ， 达到痊愈标准出院 。随访半年未复发 。
按：本病属于中医的胃脘痛范畴 。因多种因素引起 ， 最后导致胃气失和 ， 气机不利 ， 胃失濡养 ， 一旦发生经久难愈 。本病主要是胃的腺体萎缩 ， 胃蛋白酶分泌减少 ， 胃的固有膜炎症三大主要病理改变 ， 最后因摄入的食物不能靠脾胃的化津输布于全身 ， 而出现一派气血亏虚的病理改变 。针对这一主要病因病机 ， 采用加减乌梅汤治疗本病 ， 清热解毒 ， 温胃消食 。其作用机制主要是促进胃的腺体分泌增多 ， 方中乌梅为主药 ， 细辛、附片、干姜为臣药温胃消食 ， 二者配伍 ， 使用效彰；川花椒协助乌梅增加胃酸分泌 ， 桂枝通经；白豆蔻理气；黄连清热、解毒；党参、当归健脾生血 。综观全方 ， 温补兼施 ， 寒热并举 ， 标本兼顾 ， 共奏其效 。
3.潘某 ， 男 ， 50岁 。2001年7月8日初诊 ， 诉：胃脘胀痛明显 ， 口干 ， 口苦 ， 胃脘灼热 ， 纳差无味 ， 神疲乏力 ， 舌质稍红、黄 ， 脉细数 。纤维胃镜诊为：慢性萎缩性胃炎 ， 幽门螺杆菌检出阳性 。中医辨证为寒热夹杂型 。治疗用乌梅丸加减：党参18g ， 当归身10g ， 乌梅15g ， 桂枝5g ， 干姜、川黄连各g ， 川花椒2g ， 黄柏8g ， 甘草、枳壳各12g 。每日1剂 ， 水煎2次 ， 共500ml ， 分2次口服 。7月15日复诊 ， 诉症状明显减轻 ， 上方川黄连改为2g ， 黄柏6g ， 连服30天 。8月15日复诊 ， 诉症状减轻 ， 进食后上腹稍胀 ， 纳增 。口稍干苦 ， 精神好转 ， 体力增加 ， 苔薄微黄脉细稍数守方再进日1剂 ， 10月8日复诊 ， 症状消失 ， 纳食正常 ， 工作、生活正常 ， 胃镜及胃黏膜病理切片 ， 示萎缩性转浅表性肠上皮化生减轻 ， 幽门螺杆菌转阴性 。
【乌梅丸加减治慢性萎缩性胃炎医案】按：慢性萎缩性胃炎属中医“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”范寿 ， 以往被认为由胃阴虚所致 。近年来发现萎缩性胃炎的症候都有不同程度涉及到脾胃、气血、湿热等 ， 很少出现单一的病理变化临床多表现为虚实兼存、寒热交错的病理现象为此 ， 笔者根据多年临床经验 ， 对本病的治疗采用扶正与祛邪相结合的方法 ， 用乌梅丸加减治疗 。方中党参、甘草健脾益气；当归活血养血生肌；乌梅酸敛生津；枳壳行气宽中；干姜、桂枝、川花椒温煦中焦；川黄连、黄柏苦寒清泄邪热 ， 与干姜、桂枝、川花椒辛开苦降 ， 使脾胃升降功能得以恢复；当归、乌梅性柔 ， 可防干姜、桂枝、川花椒、黄连、黄柏之过于刚燥 。全方共同起到补泻兼施、寒温共调、刚柔相济之功 。王绪霖等发现黄连、黄柏、乌梅等对幽门螺杆菌有明显的抑制作用 ， 因此 ， 该方对慢性萎缩性胃炎的炎症控制、黏膜损害的修复、脾胃功能的调整等都有较好的效果 。

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