一贯煎加减治黄褐斑医案
黄褐斑是一种常见的获得性色素沉着性皮肤病，好发于面部，大多表现为对称性色素沉着，呈蝶翼状，故又名“蝴蝶斑（妊娠斑、肝斑） 。本病多见于中青年女性，常继发于妊娠、肝病、肺结核、慢性酒精中毒、癌症、口服避孕药及苯妥英钠等药之后 。夏季光照后加重，冬季减轻 。黄褐斑的发病机制非常复杂，病变局部黑素细胞的功能活跃，但是真正改变黑素细胞功能的原因尚不清楚 。黄褐斑皮损限局于皮肤的暴露部位，常分布于面部，以颧部、颊部及鼻、前额、颏部为主，偶尔也可伴有乳晕及外生殖器的色素沉着 。皮损通常为淡棕色、灰色、棕灰色、棕黑色甚至深蓝灰色的斑疹融合而成的片状色素斑 。其大小不一，数目不定，可形成弓形或多环状皮损，成线状或彗星发散式分布，对称发生并可呈蝶翼样外观 。皮损多数境界清楚，当色素沉着较少时，其边缘也可不清楚，而呈弥漫状分布 。黄褐斑表面无鳞屑，无浸润，一般不伴红斑、丘疹等其他皮损 。病程发展缓慢，病程难于确定，可持续数月或数年 。患者多无自觉症状 。
【一贯煎加减治黄褐斑医案】中医学认为，肝失条达，气机郁结，郁久化火，灼伤阴血，血行不畅，可导致颜面气血失和；脾气虚弱，运化失健，不能化生精微，则气血不能润泽于颜面；肾阳不足，肾阴亏虚等病理变化均可导致颜面发生黄褐斑 。中医对黄褐斑治疗的原则是：脾虚肝郁型治以健脾舒肝、理气活血；肝肾阴虚型治以滋补肝肾，养血活血；冲任不调型治以调和冲任，理气活血为主 。
【临床应用】
张青山应用一贯煎治疗面部黄褐斑50例，取得良好疗效 。治疗方法：北沙参、麦冬、当归各10g，生地30g，枸杞子12g，川楝子5g加减：血虚甚者加熟地15g，白芍20g；肝郁甚者加醋柴胡9g；阴虚火旺者加青蒿15g，丹皮6g；肝肾亏损重者加菟丝子、山萸肉、女贞子各15g先用冷水将药浸泡5~20分钟，然后用文火煎约40分钟，取药汁约250ml，分3次饮服 。服30日为1个疗程 。治疗结果：15例痊愈，25例显效，8例有效，2例无效 。总有效率达96% 。
第五节竹笋甲
竹笋甲，是指甲床与甲板相分离，临床较为少见 。中医辨证属于气血亏损，肝经血燥，阴阳失调 。《内经》谓：“肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋 。”故在治疗上应以滋阴养肝、补气益血为治疗大法 。
【病案举例】
患者，男，27岁，1998年10月7日就诊 。诉双手十指甲末端甲床与甲板剥离，未予重视 。既往无黄疸、肺痨及化学原料接触史，经多次到上级医院及本地医院诊治，原因不明，给予维生素口服，无效 。4天前继续向甲根部发展，即来我科改求中医治疗 。刻诊：患者神疲，面色少华，胃纳欠佳，爪甲淡白、干燥，甲床与甲板分离，腰部酸痛，小便清长，眠差梦多，手足心热，舌质红，苔薄白，脉沉细数 。笔者认为本病属竹笋甲，甲板与甲床分离，为阴阳失调，血失所养 。予一贯煎加减：党参、淮山药各18g，生地、熟地各1g，麦冬、当归、黄柏、知母各9g，阿胶（兑服）、鹿角胶（兑服）、枸杞、黄芪、山茱萸各15g每日1剂，水煎分3次服 。连续服药5剂后，双手十指甲未继续剥离，爪甲红润，胃纳尚可，舌脉同前 。继用上方，半月后，面色红润，甲板与甲床基本愈合，腰部酸痛、眠差多梦、手足心热等症状消失，察其舌质红，苔薄白，脉弦数 。再守上方去黄柏、知母服10剂，告愈随访半年未复发 。
按方中生地、熟地、当归、枸杞、枣皮以滋水涵木养血柔肝；党参、淮山药健脾益气以补后天之本；阿胶、鹿角胶为血肉有情之品，鹿角胶偏于补阴，阿胶偏于滋阴，两胶合用，益精填髓，沟通任督二脉，补阳中包涵“阳中求阴”之义；知母、黄柏以清虚热 。全方以滋肾养肝、补调阴阳为法 。药证相合，故能收到满意效果 。
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