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周仲瑛麻黄附子细辛汤加味的配方组成、作用与功效、经验

麻黄附子细辛汤加味
【配方组成】制附子3g,麻黄5g,细辛2g,桂枝3g,苦杏
仁、桑白皮、葶苈子、防己、泽泻各10g,连皮茯苓12g
【作用与功效】温经发表,疏风宣肺.
【适应证】脾肾素虚,风邪袭表,风遏水阻.
【周氏临证心得】曾治王某,女,39岁.症状:既往常
有面部水肿,此次病起5~6d,初起曾有寒热,现已罢解,全身水肿,下肢为甚,按之凹陷,咳嗽气喘,咳吐稀痰,腰痛,尿少色黄,口千喜热饮,舌苔薄腻,脉沉细.尿常规:
颜色黄浑,蛋白(+),脓细胞3~7/HP,红细胞4~6/HP,
颗粒管型0~1/HP,透明管型0~2/HP
辨证施治:证属脾肾素虚,风邪袭表,肺气不宣,通调
失司,风遏水阻.治拟温经发表,疏风宣肺行水,仿麻黄附子细辛汤加味.药服3剂,尿量较多,肿势小退,咳逆气喘减而未已,痰多清稀,脉有起色.上方加黄芪、白术各12g,再进3剂,尿量增多,水肿全部消退,咳喘亦平,脉转弦滑,惟腰部酸痛,纳差,复查尿常规(一)转予3剂补肾健脾化湿药善后.
【解读赏析】既往常有面部水肿,可知脾肾素虚是其内因;此次水肿暴起,病初曾有寒热,说明又有风寒外感;但水肿以下肢为甚,脉象沉细,又不同于单纯的风水证.
因此,辨证为脾肾阳虚,气不化水,复加新感,兼有标
实的表里同病证,采取温里和发表并施的治法.咳嗽气喘,痰多清稀,是肺气失于宣降的表现.
【周仲瑛麻黄附子细辛汤加味的配方组成、作用与功效、经验】一方面因风寒犯肺,而肺气不;一方面因水气上逆犯
市,而肺气不降.因此,在用麻黄、苦杏仁等宣肺药的同时,参人葶苈子、桑白皮以顺降肺气,泻肺行水.由于原有气虚,气不化湿,则水湿逗留不易速去,故在二诊时参以补气之品,仿防己黄芪汤意,加入芪、术以益气行水祛湿.最后转予补肾健脾化湿法善后.
麻黄附子细辛汤,可以温阳散寒,助阳解表,是治疗太阳少阴同病的方剂,在《伤寒论》原文中主治"少阴病,始得之,反发热,脉沉",其中"脉微细,但欲寐"为典型的少阴病特征.
张锡纯在《医学衷中参西录》中分析本方证时说:"此外感之寒凉,由太阳直透少阴,乃太阳与少阴合病也.为少阴与太阳合病,是以少阴已为寒凉所伤,而外表纵有发热之时,然此非外表之壮热,乃恶寒中之发热耳.是以其脉不浮而沉.
盖少阴之脉微细,微细原近于沉也.故用附子以解里寒,用麻黄以解外寒,而复佐以辛温香窜之细辛,既能助附子以解里寒,更能助麻黄以解外寒,俾其自太阳透入之寒,仍由太阳作汗而解,此麻黄附子细辛汤之妙用也."吉益东洞在所着《类聚方》中本方条目下注解说:"不可无恶寒之证."由此可见,脉微细、但欲寐、恶寒、发热、脉沉是本方方证识别的关键.
《伤寒论》麻黄附子细辛汤,乃治疗太阳、少阴两感证的效方.《汤头歌诀》曰,"麻黄附子细辛汤,发表温经两法彰;苦非表里相兼治,少阴发热曷能康"?因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚,复感寒邪,表里同病,故用麻黄发表散寒,附子温肾强心,细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪.本方药仅3味,配伍精当,功专效宏,临床运用机会颇多,远远超出了原书的适应范围,可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证.
临床上有的医生畏惧麻辛附而不敢使用,有的人即使遇到适应证,亦不愿单独或仅稍事加味使用,而必加减得面目全非,或者喧宾夺主.若此,疗效自然降低,其至无效.实际上,按照方证对应原则,只要临床特征性症候与仲景书中的描述相符合,就可将经方信手拈来,而不必受诸种辨证方法的限制.
《内经》要求医者"谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之".而"谨守病机"的前提是准确地推求病机,即在尽可能详尽地审疾察症,完整地占有四诊资料的基础上,通过由此及彼、由表及里的归纳概括,分析综合,最后作出病机诊断,以利于选用高效方药.而麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚,复感寒邪,表里同病.这是就外感时病而言.
若系内伤杂病,其基本病机则为阳虚寒凝:实践证明,临证时只要细心体察,准确地推求出这样的病机并不困难.
人之体质,禀于先天,成于后天.而人禀五行,各有偏
重.早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容.《伤寒论》上提到的"酒客"、"淋家"、"疮家"、"衄家"、"亡血家"等,亦属于体质辨证的范畴.
历代医家大多重视体质辨证,如张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体,且经得起临床验证.其在《医学衷中参西录》中写道,"外感之着人,恒视人体之禀赋为转移,有如时气之流行,受病者或同室同时,而其病之偏凉偏热,或迥有不同.盖人脏腑素有积热者,外感触动之则其热益甚;其素有积寒者,外感触动之则其寒益甚也而麻黄附子细辛汤证的体质病理便是素体阳虚.多年前,成都有一刘姓名医,自身常年患失眠,遍用诸方,疗效平平,深以为苦.因闻城里另一老中医四季治病,无论男女老幼,亦无论所患何病,开手便是麻黄附子细辛汤,竟尔门庭若市,且经年不衰,于是便往一试之.既至,老医令其伸舌,随口吟曰"麻黄附子细辛汤".助手立即抄方与之.刘姓医悻悻然,又转思且姑妄从之,遂抓药2剂.不意服完1剂,当夜竟然安睡据说这位老中医经年累月如此开方,亦有不效甚或事故者,但有效率确实很高.其观舌之"诀窍"则是:凡舌质不现明显热象者,便律使用麻黄附子细辛汤.这与明代张介宾"凡无热象者便用温补",如出一辙.这种简单化、公式化的"绝招",也可说明麻黄附子细辛汤适应范围的确广泛,运用机会的确很多.

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