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张锡纯内托生肌散今的作用功效

【来源】《医学衷中参西录·治疮科方》 。
【组成】生黄芪四两甘草二两生明乳香一两半生明没药-两半生杭芍二两天花粉三两丹参一两半
【用法】上七味共为细末 ， 开水送服三钱 ， 日三次 。若将散剂变作汤剂 ， 须先将花粉改用四两八钱 ， 一剂分作八次煎服 ， 较散剂生肌尤速 。
【作用与功效】益气活血消肿 。
【主治适应症】瘰疬疮疡破后 ， 气血亏损不能化脓生肌 。或其疮数年不愈 ， 外边疮口甚小 ， 里边溃烂甚大 ， 且有窜至他处不能敷药者 。
【方解与方论】本证因气虚血瘀所致 ， 故用黄芪补气生血 ， 托毒生肌；丹参、乳香、没药、芍药活血消痈；天花粉清热消肿；甘草益气解毒 ， 调和诸药 。
张锡纯云：“此方重用黄芪 ， 补气分以生肌肉 ， 有丹参以开通之 ， 则补而不滞 ， 有花粉、芍药以凉润之 ， 则补而不热 ， 又有乳香、没药、甘草化腐解毒 ， 赞助黄芪以成生肌之功 。况甘草与芍药并用 ， 甘苦化合味同人参 ， 能双补气血 ， 则生肌之功愈速也 。至变散剂为汤剂 ， 花粉必加重者 ， 诚以黄芪煎之则热力增 ， 花粉煎之则凉力减 ， 故必加重而其凉热之力始能平均相济也 。至黄芪必用生者 ， 因生用则补中有宣通之力 ， 若炙之则一于温补 ， 固于疮家不宜也 。”
【医案精选】
1.消化系统疾病
(1)慢性非特异性溃疡性结肠炎历某 ， 男 ， 56岁 ， 于1988年6月3日初诊 。患者大便脓血黏液 ， 伴右下腹疼痛 ， 间断发作10余年 ， 1982年9月经某医院下消化道钡剂灌肠造影、结肠镜检、病理切片 ， 确诊为“慢性非特异性溃疡性结肠炎” ， 多年来屡服中西药物不效 ， 延余诊治 。现症：腹泻1日3次 ， 大便色暗褐夹有黏液 ， 有时泻下之物如鱼脑肠样 ， 污秽腥臭 ， 伴有少许脓血 ， 有里急后重感 ， 右下腹呈阵发性疼痛 ， 夜间加重 ， 影响睡眠 ， 痛处固定 ， 查患者面色少华 ， 心悸气短 ， 每于劳累后加重 ， 口干而渴 ， 舌红晦暗有瘀斑 ， 边有齿痕 ， 舌苔黄厚略干 ， 脉弦关尺小滑 。大便镜检：脓球(+++) ， 红细胞(++) ， 此乃大肠湿热日久 ， 热腐生疡 ， 瘀血内阻 。伤阴蕴毒 ， 加之腹泻日久 ， 脾气虚弱不能生肌长肉 ， 致使肠黏膜溃腐久不平复 。中医诊断：脏毒 。治则：补气健脾 ， 化瘀生新 ， 解毒生肌 。方药：内托生肌散加味 ， 拟方：生黄芪25g ， 丹参25g ， 天花粉25g ， 白芍10g ， 生甘草10g ， 乳香6g ， 没药6g ， 生薏苡仁30g ， 蒲公英20g ， 丹皮10g ， 半夏10g ， 水煎服 ， 1日1剂 。服本方10剂 ， 症状好转 ， 停药又发 ， 按上方加减共服45剂 ， 大便恢复正常 ， 腹痛亦除 ， 体力大增 ， 于1988年10月行下消化道钡剂灌肠造影 ， 充盈良好 ， 而告治愈 。随访4年未有复发 。[朱征.内托生肌散临床新用验案.甘肃中医 ， 2002 ， 15(6)：14-15] 。
(2)消化性溃疡患者 ， 男 ， 68岁 。2001年8月13日初诊 。胃痛发作20余年 ， 曾先后到多家医院治疗 。1999年5月16日 ， 因上消化道出血住进某医院 ， 胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡出血 ， 住院治疗10天病情好转出院 。但上腹隐痛时轻时重 ， 长期服药无效 ， 今来我处治疗 。临床表现：上腹隐痛 ， 泛吐清水 ， 喜暖喜按 ， 痛有定处 ， 夜间为甚 ， 饮食不振 ， 神疲乏力 ， 四肢不温 。舌紫黯、苔薄白腻 ， 脉迟缓无力 。根据病史分析 ， 患者年岁已高 ， 体弱多病 ， 脾寒胃弱 ， 纳食不多 ， 运化迟缓 ， 故痛亦不甚而泛吐清水；得暖则安 ， 为寒气稍散 ， 故痛亦见减；脾主四肢 ， 阳虚则四肢欠温 ， 神疲乏力；脾阳不振 ， 且久病入络 ， 故舌紫黯、苔薄白腻 ， 脉迟缓无力 。诊为胃脘痛 ， 
证为脾胃虚弱 ， 痰阻湿滞 。治疗原则：补脾益气 ， 行滞化瘀 ， 温中止痛 。方用内托生肌散加味 。处方：黄芪50g ， 甘草、乳香、没药、丹参、天花粉、佛手、广木香、桂枝、元胡、乌贼骨、五灵脂各10g ， 党参、白芍、鸡血藤各30g ， 制附子、吴茱萸各6g 。10剂 。每日1剂 ， 水煎 ， 早晚分服 。10天后复诊 ， 自觉效果尚可 ， 脘腹疼痛等症状减轻 ， 饮食增加 ， 精神较佳 。上述基本方随证加减服80余剂 ， 告愈 。后经胃镜复查示溃疡面消失 。[付明学 ， 付宗信.内托生肌散治疗老年性消化性溃疡52例.浙江中医杂志 ， 2008 ， 43(1)：32](3)肛周脓肿常某 ， 男 ， 30岁 ， 1983年11月3日初诊 ， 肛周发现一肿物 ，  伴疼痛 ，  影响排便半月余 。检查：肛门后侧有一约3cmx5cm大小的肿块 ， 触之较硬 ， 皮色正常 ， 舌红苔白滑 ， 脉缓 。仿内托生肌散加味：黄芪50g ， 甘草10g ， 乳香6g ， 没药6g ， 白芍10g ， 天花粉10g ， 丹参20g ， 金银花45g ， 连翘15g ， 炮山甲8g ， 皂角刺8g 。服8剂而肿块消尽 。[常学义.内托生肌散新用.甘肃中医 ， 1994 ， 7(2)：30-31] 。
2.妇科疾病
(1)盆腔炎马某 ， 40岁 ， 1980年10月4日初诊 。患者因1980年3月份做人工流产术后过早从事体力劳动 ， 且不忌房事而患急性盆腔炎 。经用青霉素、链霉素、庆大霉素、激素、输液等治疗 ， 因治疗不彻底 ， 加之调养不周 ， 致病情缠绵 ， 时轻时重 ， 求余诊治 。患者少腹两侧疼痛 ， 气短乏力 ， 白带多 ， 色黄白相兼 ， 月经后期 ， 量少 ， 色紫有块 ， 舌紫暗苔白 ， 脉弦滑 。妇科检查：两侧附件呈条索状改变 ， 右侧可触及鸡蛋大小的囊性包块 ， 活动度差 ，  有压痛 。B超见两侧输卵管增粗 ，  右侧卵巢增大 ，  呈5cmx6cm ，  边界不清 ， 实质不均的炎性暗区 ， 诊断为慢性盆腔炎及右侧卵巢囊肿 。辨证属气虚血瘀 ， 湿热壅滞 ， 内结胞络 。治则清热解毒 ， 益气行瘀 ， 消肿散结 。内托生肌散加味：黄芪30g ， 甘草10g ， 乳香6g ， 没药6g ， 赤芍20g ， 天花粉10g ， 丹参30g ， 金银花30g ， 炮山甲10g 。取6剂 。水煎服 。服上方后 ， 诸症均明显好转 ， 效不更方 ， 继守上方15剂后 ， 经妇科检查附件条索状改变及右侧包块均消失 ， B超复查未发现异常 ， 随访1年无恙 。[常学义.内托生肌散新用.甘肃中医 ， 1994 ， 7(2)：30-31] 。
(2)绝育术后综合征魏某 ， 女 ， 34岁 ， 汉族 ， 于1984年4月12日初诊 。患者自结扎后每次月经来潮即出现少腹疼痛 ， 兼乳胀胁痛 ， 急躁易怒 ， 月经前后不定 ， 腰痛 ， 经量中等 ， 色暗有块 ， 经中西间断治疗1年余 ， 效不显 ， 故求余诊治 。见其舌暗红苔白 ， 脉弦紧 ， 遂仿内托生肌散合当归芍药散化裁：菟丝子30g ， 鏖虫10g ， 黄芪30g ， 甘草10g ， 乳香6g ， 没药6g ， 白芍10g ， 天花粉10g ， 丹参20g ， 当归10g ， 川芎10g ， 茯苓10g ， 泽泻10g ， 柴胡6g ， 桂枝10g 。取5剂共研细 ， 每次服10g ， 早晚各服1次 ， 温开水送下 ， 缓缓图之 。服上方1料后 ， 诸证皆失 ， 随访无恙 。[常学义.内托生肌散新用.甘肃中医 ， 1994 ， 7(2)：30-31] 。
3.尿道综合征侯某 ， 女 ， 38岁 ， 1981年5月20日诊 。患者1年前出现小便频急涩痛 ， 迁延年余 ， 多方治疗不效 。诉尿频急涩痛 ， 每因劳累加重 ， 且肢软乏力 ， 腰腹胀痛 ， 小便微黄 ， 日解小便30余次 。伴心烦少寐 ， 口苦干喜饮 ， 舌淡隐现瘀斑 ， 苔薄白欠润 ， 脉弦细数 ， 诊属劳淋(尿道综合征) 。此乃脾肾气虚 ， 瘀血阻络 ， 上燥下寒之候 。方用内托生肌散合瓜蒌瞿麦丸加减：生黄芪30g ， 天花粉、茯苓各20g ， 丹参、熟附子(先煎30分钟)各10g ， 生没药12g ， 生甘草6g ， 瞿麦、山药各15g 。水煎内服 ， 每日1剂 。服药5剂 ， 口渴止 ， 小便通利 ， 溲次明显减少 ， 尚微觉腰酸痛 ， 小腹坠胀 ， 舌苔已润 ， 脉尚弦细 ， 示上燥下寒已趋平衡 ， 但脾肾尚虚 ， 脉络仍阻 ， 遂以内托生肌散合六味归基汤加减：生黄芪25g ， 丹参、山药、菟丝子、鹿角霜各15g ， 白芍、天花粉各20g ， 生没药12g ， 补骨脂、枸杞子、山茱萸各10g 。10剂后 ， 诸症消失 。将药味稍事变化 ， 量减半 ， 续服2个月以巩固疗效 ， 未复发 。[田英 ， 彭慕斌.内托生肌散加减治疗尿道综合征.湖北中医杂志 ， 2001 ， 23(9)：37]4.糖尿病足患者 ， 女 ， 67岁 ， 1995年10月20日初诊 。有糖尿病(2型)病史19年 ， 长年服用消渴丸、达美康等药治疗 。3个月前因外伤致左足背部损伤 ， 伤口日久不愈 ， 后感染化脓 ， 疮面扩大 ， 在县医院用中药外敷后 ， 脓液减少 ， 仍不愈合 ， 疼痛较重 。诊见：全身乏力 ， 面色无华 ， 表情痛苦 ， 口渴 ，  尿频 ，  下肢怕冷 。疮面：7cmx4cm ，  肉芽暗红 ，  脓液清稀 ，  足部皮肤干燥脱屑 ， 足背动脉搏动减弱 ， 舌质暗淡 ， 苔薄白 ， 脉沉细 。空腹血糖13.17mmol/L ，  尿糖(+++)。诊断为糖尿病足 ，  乃气阴两虚 ，  兼湿瘀血结 。治以益气养阴 ， 兼活血利湿解毒 ， 通络止痛 ， 处方：生黄芪20g ， 生乳香10g ， 生没药10g ， 甘草6g ， 生白芍12g ， 天花粉20g ， 丹参12g ， 金银花15g ， 蜈蚣3g ， 全蝎6g ， 黄芩9g ， 大黄9g 。水煎服 ， 每日1剂 。配合服用消渴丸、达美康等药 ， 并每日用生理盐水清洁换药 ， 12剂后疼痛减轻 ， 疮面无脓液 ， 原方继服15剂后肉芽红润 ，  足部痛轻 ，  足背动脉搏动增强 ，  空腹血糖7.8mmol/L ，  疮面5cmx3cm ，  原方继服20剂疮面愈合 ，  伴随症状缓解 。随访1年未见复发 。[李云慧：内托生肌散为主治疗糖尿病足48例.广西中医药 ， 2000 ， 23(4)：26-27]5.外科疾病
(1)阑尾炎余某 ， 男 ， 26岁 。1985年6月1日初诊 。因患化脓性阑尾炎 ， 收住我院外科 。手术20天后下腹又出现肿物 ， 伴发热 ， 疼痛 ， 经用大量抗生素治疗1周效不显 ，  邀余会诊 。检查：右侧麦氏点处触及约4cmx5cm大小的包块 ， 触痛 ， 舌暗红苔白腻 ， 细数 ， 重按无力 。此乃毒邪尚盛 ， 气血凝滞 。治以清热解毒 ， 活血化瘀 。仿内托生肌散加味：黄芪30g ， 甘草10g ， 乳香6g ， 没药6g ， 白芍10g ， 天花粉10g ， 丹参15g ， 金银花45g ， 连翘15g 。取5剂水煎服 。6月5日2诊：服上5剂后烧退 ， 肿块消去一半 ， 效不更方 ， 继守上方5剂 ， 痊愈出院 。[常学义.内托生肌散新用.甘肃中医 ， 1994 ， 7(2)：30-31](2)局限性化脓性腹膜炎陈某 ， 女 ， 30岁 ， 本市工具厂工人 。患者因妊娠中毒症 ， 胎盘早剥 ， 于1985年6月16日行剖腹产 ， 术后8天 ， 伤口有脓汁溢出 ， 下腹疼痛加重 。经由青霉素、链霉素、卡那霉素等药物消炎治疗不见好转 ， 体温持续升高 。于6月30日 ， 邀请中医会诊 。查体：体温39.1℃ ， 右下腹压痛明显 ， 反跳痛(+) ， 肌紧张(+) ， 刀口有窦道 ， 引流不畅 ， 有清稀脓液及豆渣样白色分泌物 。实验室检查：白细胞15.1×10'/L ， 中性粒细胞0.8 ， 淋巴细胞0.2 。西医诊断：局限性腹膜炎、盆腔炎 。患者面色黄 ， 虚浮无华 ， 腹皮拘急 ， 木硬漫肿 ， 疼痛不能转侧 ， 拒按 ， 大便干 ， 小便黄赤灼热 ， 食少 ， 恶心欲吐 ， 头晕乏力 ， 舌质红暗 ， 边尖红绛 ， 舌苔浅黄厚膩 ， 脉弦数 ， 中医诊断：腹皮痈 。患者乃产后气血两亏 ， 毒热内蕴 ， 脓已内溃 ， 体虚邪实 。治宜补气排脓 ， 清热解毒 。方用小柴胡汤合千金苇茎汤加减：柴胡15g ， 黄芪10g ， 半夏10g ， 太子参15g ， 甘草6g ， 桃仁15g ， 冬瓜仁30g ， 生薏苡仁30g ， 苇茎30g 。1日1剂 ， 水煎服 。服上方3剂 ， 体温恢复正常 ， 6剂后腹痛减轻 ， 食欲好转 ， 能下床轻微活动 。至7月8日 ， 原闭合之窦道又有新稀脓液流出 ， 舌质暗红舌体胖大苔白 ， 脉弦细缓 。为邪祛正虚 ， 瘀血蕴毒伤阴 。内托生肌散方加味与千金苇茎汤合用 ， 以益气生肌排脓化痰 。拟方：生黄芪18g ， 丹参18g ， 天花粉24g ， 白芍12g ， 丹皮9g ， 乳香6g ， 冬瓜仁30g ， 没药6g ， 桃仁10g ， 生薏苡仁15g ， 苇茎30g 。水煎服1日1剂 。共服8剂 ， 并经扩创 ， 常规清洁换药治疗后 ， 诸症好转 ， 8月12日复查血常规正常 ， 又服内托生肌散原方4剂 ， 伤口结痂愈合 ， 痊愈出院 。[朱征.内托生肌散临床新用验案.甘肃中医 ， 2002 ， 15(6)：14-15] 。
(3)术后腹痛李某 ， 男 ， 学生 ， 25岁 ， 于1970年1月20日就诊 。自诉在4岁时曾因患肠瘘管病动过手术 ， 自此在动手术部位经常作疼 ， 饮食少进 ， 直到现在 ， 仍有隐痛 ， 且皮肌索泽 ， 肌体削瘦 ， 面色晦黯无光 ， 大便涩滞不畅 。诊其脉沉涩 ， 问其痛有如针刺否?曰然；问其记忆力如何?曰善忘 。此皆腹内有瘀血之征 ， 因投以内托生肌散作汤服(生黄芪15g ， 生甘草9g ， 生杭芍12g ， 天花粉12g ， 生乳香4.5g ， 生没药4.5g ， 丹参9g) 。30日再诊 ， 自云服前药10剂后 ， 大便畅通 ， 日2次 ， 色黑 ， 腹疼减轻 ， 饮食增多 ， 此是腹中有瘀血 ， 得此药化解而出 。乃于前方加陈皮一钱 ， 以制约黄芪服后作胀之弊 ， 嘱长期多服 。到5月29日三诊 ， 则面见华润 ， 饮食大增 ， 精神焕发 ， 腹中已基本不痛 。于前方加重黄芪量至30g ， 嘱其坚持多服 ， 以期根治 。[岳美中.溃疡治验.新中医 ， 1974 ， (2)：26-27] 。
【临床应用】
1.消化性溃疡总有效率为97.12% 。处方：生黄芪30g ， 生杭芍10g ， 天花粉15g ， 生乳香6g ， 生没药6g ， 丹参15g ， 甘草6g ， 浙贝母10g ， 海螵蛸15g ， 蒲公英20g 。随症加减：口苦呕吐酸水者加黄连4g ， 吴茱萸3g ， 煅瓦楞(先煎)20g；腹胀咳气频作者加砂仁4g ， 绿梅花(后下)6g ， 佛手(后下)6g；腹痛较剧者加九香虫6g ， 参三七末(分吞)4g；气虚明显者加党参30g ， 白术15g ， 茯苓10g；畏寒怕冷者加制附子10g ， 干姜10g；消化不良加焦山楂15g ， 建神曲15g ， 鸡内金10g ， 炒谷芽15g ， 炒麦芽15g；肠上皮化生者加刺猬皮10g ， 炮山甲10g 。连服28天 。[毛玉安.内托生肌散加味治疗消化性溃疡36例.辽宁中医杂志 ， 2008 ， 35(10)：1543] 。
2.糖尿病足治愈率为60.14% ， 总有效率为93.17% 。组成为：生黄芪20g ， 生乳香10g ， 生没药10g ， 甘草6g ， 生白芍12g ， 天花粉20g ， 丹参10g 。若疼痛较重者加蜈蚣3g ， 全蝎9g ， 元胡12g；若内热较重者加生地黄20g 。治疗8周 。[李云慧.内托生肌散为主治疗糖尿病足48例.广西中医药 ， 2000 ， 23(4)：26-27]
【临证提要】内托生肌散具有补气活血生肌之功效 ， 用于疮疡破溃经久不愈者 。本方现代应用较广泛 ， 用于慢性非特异性溃疡性结肠炎、消化性溃疡、肛周脓肿、阑尾炎、局限性化脓性腹膜炎、盆腔炎、糖尿病足等疾病 ， 临床上见体虚患者慢性炎症、疮疡者均可使用本方治疗 。
【张锡纯内托生肌散今的作用功效】本方治疗糖尿病足可加人银花、白鼓、白及等清热解毒、消肿生肌之品 ， 以及全蝎通络之品(3~9g) 。阴虚者重用天花粉 ， 加生地、知母、麦冬；热毒重加蒲公英、紫花地丁、败酱草等；阳虚加附子、桂枝；血瘀加血竭、桃仁、红花、鸡血藤、失笑散等；湿热加二妙散、龙胆草、苦参等；便秘加大黄、麻子仁 。

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