皮肤红斑狼疮怎么治？红斑性狼疮 _性

红斑性狼疮（皮肤红斑狼疮怎么治？）
仅供医学专业人士阅读参考
CLE有多种治疗措施，不过只有部分方案有高质量证据支持。
皮肤红斑狼疮（CLE）是一种自身免疫性炎症性疾病，疾病负担较重，是皮肤科医生和风湿免疫科医生都很关注的病种。
2019年末，中华医学会皮肤性病学分会红斑狼疮研究中心曾以中文发布了最新的CLE诊断和治疗指南。这两年又有了新的进展，越来越多的新证据和新意见需要纳入指南。
为此，在亚洲皮肤科学会（ADA）、亚洲皮肤病性病学会（AADV）和中华医学会皮肤性病学分会红斑狼疮研究中心的共同努力下，来自亚洲、美国和欧洲16个国家/地区的25名皮肤病专家、7名风湿病专家、1名红斑狼疮领域科学家和2名方法学学者参与制定了新的指南《Guideline for the diagnosis,treatment and long-term management of cutaneous lupus erythematosus》。
就在这个月，此指南在自身免疫病领域的经典期刊《Journal of Autoimmunity》在线发表。其中，我国的陆前进教授、龙海副教授和陈耀龙教授以及亚洲皮肤病学会副主席Chrang-Shi Lin为共同通讯作者。

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图1.CLE指南（来自文献截图）
此指南内容全面，包含了CLE的分类、诊断和临床评估以及治疗。我们重点梳理CLE的治疗环节，供交流学习。
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主要结论
首先要了解的是，CLE有高度的临床异质性，包括急性、亚急性、慢性和间歇性CLE等多种亚型，其中慢性CLE可进一步细分为盘状、疣状、深在型、冻疮样和Blaschko线状红斑狼疮（图2）。落实到治疗上，也需要个体化用药。

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图2.各型CLE，A~C.急性CLE，D.大疱性SLE，E.间歇性CLE，F、G.亚急性CLE，H、I.DLE，J.播散性DLE，K、L.冻疮样红斑狼疮，M.疣状红斑狼疮，N.深在型红斑狼疮，O.Blaschko线状红斑狼疮（源自指南）
虽然官方获批治疗CLE的药物很少，仅限于羟氯喹，但经验性和超适应证治疗的现象很常见，包括多种局部治疗和系统用药。

对于局限性CLE皮损，外用糖皮质激素和外用钙调磷酸酶抑制剂是一线治疗。
对于泛发或严重的CLE皮损和（或）对局部治疗抵抗病例，可以增加系统治疗，包括抗疟药和（或）短期系统应用糖皮质激素。
值得一提的是，抗疟药是所有类型CLE的一线系统治疗，亦可用于妊娠患者和儿童患者。
二线治疗则包括沙利度胺、维A酸类药物、氨苯砜和甲氨蝶呤。
三线治疗为霉酚酸酯。
最后，脉冲染料激光或手术可作为四线治疗，用于局限性难治性慢性CLE皮损。贝利尤单抗（belimumab）亦可作为四线治疗，用于活动性SLE患者的泛发性CLE皮损或糖皮质激素逐渐减量期间复发的急性CLE 。

除了治疗之外，CLE疾病管理也需要进行患者教育和长期随访，这样才能取得更好疗效。如果条件允许，学者建议在每次随访时评估疾病活动度、皮肤和其他器官损伤情况、生活质量、共病以及副作用发生情况。
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CLE的基本防护措施
指南对治疗建议设定了严格规定。针对某个循证证据和专家意见，在32位有投票权的医生中，至少有80%的人同意才能成为指南的建议。
首先讨论了CLE的基本防护措施。考虑到紫外线会加重CLE，指南建议所有CLE患者进行紫外线和日光防护。具体措施包括避免无防护的户外活动，人为防晒、穿防护服和涂抹防晒霜。
此外，指南还建议CLE应当避免任何形式的紫外线光疗，长期防晒的患者建议补充维生素D 。
生活上的防护建议有以下3点：

建议所有CLE患者戒烟。
建议全面评估CLE患者用药史。
如果CLE患者有过Koebner现象，如无必要，建议尽量避免皮肤创伤、手术、冷冻治疗和侵入性激光治疗。

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CLE的局部治疗
1）糖皮质激素
指南建议将外用糖皮质激素作为所有CLE皮损的短期（可长达数周）一线治疗。不过头皮皮损除外，因为头皮皮损可能需要长期外用糖皮质激素。
另外，建议皮损内注射糖皮质激素治疗局限性难治性DLE 。
2）钙调磷酸酶抑制剂
指南推荐将钙调磷酸酶抑制剂用于治疗DLE和其他活动性水肿性CLE皮损（特别是面部皮损）的一线替代选择。
3）外用维A酸类药物
建议将外用维A酸类药物作为疣状红斑狼疮和其他CLE过度角化皮损的二线治疗，尤其是外用糖皮质激素或外用钙调磷酸酶抑制剂难治的病例。
4）脉冲染料激光
当局部和系统用药的常规治疗失败时，脉冲染料激光可作为难治性、非活动性DLE的四线治疗。需要注意的是，施行脉冲染料激光必须由委员会认证的皮肤科医生进行。
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CLE的系统治疗
1）抗疟疾药
所有专家均推荐将抗疟药物（尤其是羟氯喹）作为CLE皮损泛发或严重患者的一线系统治疗。
为了避免不可逆性视网膜损伤风险，建议羟氯喹每日剂量≤5 mg/kg，氯喹每日剂量≤2.3 mg/kg，同时这两种药物避免联用。
此外，建议在抗疟治疗前检查G6PD活性（如有）；在用药前及治疗5年后的每一年进行一次眼科检查。如果存在视网膜损伤的危险因素，则再治疗后的每一年均进行一次眼科检查。
2）系统性糖皮质激素
对于皮损严重或泛发性活动性CLE患者和全身受累的CLE患者，除了抗疟药外，指南建议将系统性糖皮质激素作为一线治疗。
当CLE得到控制时，建议逐渐减少并最终停用系统性糖皮质激素。在逐渐减量期间和停用系统性糖皮质激素后，建议继续使用抗疟药物或其他激素替代用药进行治疗。
为了降低糖皮质激素相关副作用的风险，建议没有系统受累的CLE患者不要使用糖皮质激素进行长期维持治疗。
3）沙利度胺和来那度胺
建议将沙利度胺作为难治性CLE （尤其是DLE和亚急性CLE）的二线治疗，最好与抗疟药一起使用。
需要注意的是，指南建议大家避免使用来那度胺（lenalidomide）治疗CLE 。
4）维A酸类药物
建议将系统性维A酸类药物作为难治性CLE （尤其是角化过度皮损和疣状红斑狼疮）的二线治疗，最好是联用抗疟药。
5）氨苯砜
推荐氨苯砜作为难治性CLE的二线治疗，尤其是CLE大疱性皮损或大疱性系统性红斑狼疮，最好是联用抗疟药和系统性糖皮质激素。
为了降低严重副作用的风险，建议在开始氨苯砜治疗前检查G6PD活性和HLA-B*13:01等位基因。
此外，指南建议从低剂量（50mg/d）氨苯砜开始，并根据治疗反应和副作用增加剂量。氨苯砜的剂量不得超过上限1.5 mg/kg/d 。
6）甲氨蝶呤（MTX）
MTX可作为难治性CLE （尤其是亚急性CLE）的二线治疗。推荐以低剂量开始，通常每周少于15或20mg，最好是皮下注射。
同时建议每周补充5~10 mg的叶酸，以减少MTX治疗期间的副作用。
建议在长期使用MTX期间定期监测血常规和肝酶水平。
7）霉酚酸酯（MMF）和其他免疫抑制剂
建议MMF作为难治性CLE的第三线治疗，最好是联用抗疟药。MMF初始剂量建议为500 mg，每日2次，根据治疗反应和副作用适当增加或减少剂量。
同时建议霉酚酸（MPA）作为MMF的替代选择。
至于其他免疫抑制剂，建议使用硫唑嘌呤、环磷酰胺和环孢素用于无系统受累的CLE 。
8）贝利尤单抗
建议将贝利尤单抗作为活动性SLE患者中出现泛发、难治性CLE皮损的四线治疗，尤其是在系统性糖皮质激素逐渐减量期间复发的急性CLE皮损患者。
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妊娠期的CLE治疗
建议外用糖皮质激素（不包括强效和超强效糖皮质激素）作为妊娠患者CLE皮损的一线治疗。指南无法就CLE妊娠患者外用钙调磷酸酶抑制剂提出建议。
建议妊娠期CLE患者口服羟氯喹（加或不加小剂量强的松）作为一线维持治疗。
由于维A酸类药物的致畸作用，禁止使用系统性维A酸类药物治疗妊娠患者或备孕期患者。在使用系统性维A酸类药物治疗期间以及停药后的一段时间内（异维A酸：3个月，阿维A：2年）强烈建议进行有效避孕。
由于沙利度胺、MTX、MMF和MPA有致畸作用，禁用于妊娠患者或备孕期患者。在使用这些药物期间，强烈建议进行有效避孕。
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其他：CLE的外科治疗
在影响美容的区域，当传统的局部和系统治疗失败或患者无法忍受时，可以考虑进行外科手术治疗。外科治疗适用于顽固性局限性慢性CLE皮损，尤其是DLE、疣状红斑狼疮和冻疮样红斑狼疮。
治疗时建议先手术切除皮损，然后采用腹部全厚皮片移植。
需要注意的是，外科治疗必须与抗疟药物和（或）系统性糖皮质激素药物治疗相结合。
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CLE治疗流程
结合上述建议，指南进一步拟定了详细的CLE治疗流程图（图3）。

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图3.CLE治疗流程图（源自指南）
为了方便理解，我们根据原版流程图进行了翻译和整理（图4）。

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图4.CLE治疗流程图“汉化版”，CLE：皮肤红斑狼疮；TCS：外用糖皮质激素；TCI：外用钙调磷酸酶抑制剂；HCQ：羟氯喹；CQ：氯喹；MTX：甲氨蝶呤；MMF：霉酚酸酯；MPA：霉酚酸；DLE：盘状红斑狼疮；VLE：疣状红斑狼疮；CHLE：冻疮样红斑狼疮；PDL：脉冲染料激光（整理自指南）
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总结
由上可见，CLE有多种治疗措施，不过只有部分方案有高质量证据支持。
结合目前最佳证据，指南认为对于局限性CLE皮损，外用糖皮质激素和外用钙调磷酸酶抑制剂是首选治疗。而抗疟药则是所有类型CLE的一线系统治疗，也可用于妊娠患者和儿童患者。
对于泛发或严重的CLE皮损和（或）局部治疗耐药病例，可在局部治疗的基础上增加系统治疗，包括抗疟药和（或）短期糖皮质激素。
二线选择则包括沙利度胺、维A酸类药物、氨苯砜和MTX；MMF归为三线治疗。
最后，PDL治疗和手术可作为局部难治性皮损的四线治疗；贝利尤单抗可作为活动性SLE患者泛发性CLE皮损的四线治疗，亦可用于在糖皮质激素逐渐减量期间复发的ACLE 。
参考文献：
[1] Lu Q,Long H,Chow S,et al.Guideline for the diagnosis,treatment and long-term management of cutaneous lupus erythematosus.J Autoimmun.2021;123:102707.Epub ahead of print.
【皮肤红斑狼疮怎么治？红斑性狼疮】