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三 2006年医药科研领域大事回顾

■抗击艾滋病 新疗法可圈可点[br]让艾滋病这个不治之症成为可治之症是人们的迫切愿望 ， 为此科研人员一直不懈地努力着 。美国宾夕法尼亚大学艾布拉姆森家庭癌症研究中心的布鲁斯·莱文和卡尔·琼博士 ， 以及美国VIRxSYS公司、美国国立过敏和传染病研究所等机构的研究人员在11月7日的《美国科学院院刊》（网络版）上发表了他们合作进行的艾滋病治疗的研究结果 。该研究以5名HIV感染者为试验对象 ， 为期9个月 。研究人员将免疫细胞从患者体内取出 ， 再在实验室中将逆转录病毒科曼病毒注入免疫细胞中 ， 随后将其注入患者体内 。结果表明 ， 该免疫细胞会阻止HIV繁殖 ， 同时使机体产生了与已存在的HIV抗争的能力 。[br]据报道 ， 受试患者体内的HIV数量一直保持稳态甚至减少 ， 其中有一名病人体内HIV数量持续减少 ， 另有4名患者免疫细胞数量增加 ， 免疫系统机能增强 。这表明 ， 类似的治疗方法是可行的 ， 且不会对患者造成危险 。这种疗法与传统的治疗方法不同：只要进行一次治疗就可以产生与体内病毒持续抗衡的能力 ， 而不用每天按时吃药 ， 甚至一天吃好几次药 。[br]另外 ， 以李太生为首的我国研究人员在国家十五攻关项目“中国艾滋病病人的抗病毒治疗研究”中 ， 从全国13个中心筛选出处于疾病不同阶段的198个病例 ， 将他们随机编入国产“鸡尾酒疗法”（HARRT）仿制药的三个配伍组：司他夫定（D4T）/拉米夫定（3TC）/奈韦拉平（NVP）、3TC/叠氮胸苷（AZT）/NVP和AZT/去羟肌苷（DDI）/NVP中 ， 经为期一年的国产药治疗和随访发现 ， 患者病毒载量下降的水平、CD4＋T细胞上升数量等与国际临床研究数据相比未见明显差异；58.8%的患者血浆中的病毒被抑制到测不出的水平 ， 在D4T/3TC/NVP和3TC/AZT/NVP两种组合方案治疗后 ， 患者中测不出病毒的比例分别达68.2%和69.0% 。[br]■靶向治疗 引导抗癌新趋势[br]癌症治疗的可喜成就是靶向抗癌治疗 。近年来 ， 先后有治疗慢性白血病和胃肠间质瘤的格列卫、治疗非小细胞肺癌的易瑞沙等问世 。这些药物能精确地将某些受体、基因或关键蛋白作为“靶点”加以摧毁 ， 而不误伤正常细胞 。另外 ， 今年9月在北京召开的第七届亚洲临床肿瘤学大会（ACOS）上 ， 拉帕替尼（Lapatinib）多受体靶向治疗乳腺癌的国际研究更加令人关注 。[br]癌症患者EGFR和HER2受体是乳腺癌特异性治疗的靶分子之一 。国际多中心研究表明 ， 在HER2过度表达的乳腺癌患者中 ， 拉帕替尼单药作为一线治疗的有效率为28% ， 而当其在曲妥珠单抗（Herceptin）治疗失败后作为二线药物治疗时 ， 有8%的有效率 。一项刚刚完成的国际多中心III期临床研究比较了拉帕替尼和卡培他滨联合治疗与卡培他滨单药治疗在曲妥珠单抗治疗失败患者中的疗效 。结果联合治疗组肿瘤再次生长的中位时间为8.5个月 ， 而单药治疗组肿瘤再次生长的中位时间为4.5个月 。[br]目前 ， 靶向血管内皮生长因子（VEGF）及其受体的抑制剂很多 ， 研究较多的是VEGF单克隆抗体及VEGF受体酪氨酸激酶抑制剂 ， 前者如阿瓦斯丁（Avastin） ， 后者属于小分子抑制剂 。阿瓦斯丁是第一个人源化的抗VEGF单抗 ， 可结合并阻断VEGF ， 从而发挥抗肿瘤活性 。在国际上已经进行的以大肠癌为主的多项II/III期临床试验以及对其他癌症（如非小细胞肺癌）的治疗中 ， 阿瓦斯丁都表现出疗效好、副作用小的结果 。血栓形成是阿瓦斯丁最严重的副作用 ， 曾有患者因此致命 ， 其他毒副作用包括高血压、蛋白尿、鼻出血等 。[br]但是 ， 癌症防治领域也有很多不尽如人意的消息 。第四届中国肿瘤学术大会上传出的消息表明 ， 我国癌症治疗的随意性和不规范性是造成疗效差 ， 甚至加速死亡的重要原因 ， 真正得到规范治疗的患者不超过一半 。在我国 ， 肿瘤患者的5年生存率不到25% ， 即使像京津沪这样的大城市也仅为40% ， 而发达国家（如美国）则高达68% 。这种状况可能与我国肿瘤早期筛查滞后、很多患者确诊时已进入中晚期有关系 ， 同时也与肿瘤治疗的不规范有关 。因此 ， 在我国规范肿瘤治疗意义重大 。2005年 ， 卫生部、中华医学会和中国抗癌协会联合公布了《临床诊疗指南——肿瘤分册》 ， 今年又制定“NCCN(美国癌症综合网络)乳腺癌和非小细胞肺癌临床实践指南”的中国版 ， 其他几种主要癌症的NC鄄CN指南中国版也将陆续推出 。另外 ， 专家普遍认为今后癌症治疗需要个体化 。[br]■心脑血管病治疗热点纷呈[br]目前 ， 高血压病治疗药物主要有六类:利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及α肾上腺素能阻滞剂 。另外 ， 我国还有一些复方制剂及中药制剂 。近两年 ， 尤其是今年 ， 一种在1996年问世的ACEI类药物缬沙坦(Valsartan)在美国和加拿大地区使用取得了较好效果 。缬沙坦在口服后于2~4小时内达到最好疗效 ， 其主要由肠道排除(83%) ， 少部分由肾脏清除(13%) 。由于该药可舒张出肾动脉 ， 故对于肾功能不良或糖尿病患者 ， 同时只有高血压情形时 ， 效果尤佳 。[br]12月11日出版的《欧洲心脏杂志》中刊出的盎格鲁－斯堪的纳维亚心脏终研究（ASCOT研究）的新数据表明 ， 对伴有心血管病危险因素的高血压患者 ， 同时使用钙拮抗剂苯磺酸氨氯地平和阿托伐他汀 ， 与单用苯磺酸氨氯地平相比 ， 可使致死性冠心病、非致死性心肌梗死发作的相对风险减少53% 。[br]9月4日召开的第55届美国心脏病学会年会(ACC)公布了一项目前最大规模的动脉粥样硬化血栓形成研究——REACH（降低动脉粥样硬化血栓形成 ， 保持持续健康）研究的一年随访结果 。该研究调查了全球44个国家的6.8万余名心脑血管疾病、外周动脉疾病或合并3个以上动脉粥样硬化危险因素的患者 。1年随访的结果表明,在卒中发生1年内 ， 约有15%的人会死亡或因血管阻塞导致的进一步问题（如心脏病发作或再次卒中）而住院 。如果患者有多个血管床病变（约占40%） ， 其1年内出现严重血管事件（如心梗、卒中或血管性死亡）或住院的风险加倍 。所以 ， 发生卒中后需要终生接受二级预防干预 。85%的卒中为缺血性卒中 ， 约2/3的卒中是在无任何征兆的情况下发生的 ， 约1/3的卒中在发生前有警示性症状 ， 如短暂性脑缺血发作(TIA) ， 而卒中和TIA都属于危急情况 ， 越早治疗效果越好 。如果患者在卒中发生最初3小时内得到治疗 ， 溶栓药物能溶解凝血块 。[br]心肌梗死、卒中和冠心病是造成心脑血管病人死亡的前三位病因 。今年11月 ， 在美国心脏病学会年会上公布的一项由挪威医学研究人员进行的研究表明 ， 有心肌梗死病史的病人 ， 如果采用降胆固醇药物阿托伐他汀强化降低“坏”胆固醇水平 ， 其发生心肌梗死或卒中等心血管事件的危险会显著降低 。[br]■成人胰岛细胞移植初获成功[br]截至今年11月 ， 南京军区福州总医院等已经成功完成7例成人胰岛细胞移植(4例为单纯成人胰岛细胞移植 ， 两例为肾与成人胰岛细胞联合移植 ， 1例为肾移植后成人胰岛细胞移植) ， 其中6例患者撤除胰岛素 ， 1例患者胰岛素减量超过2/3 ， 胰岛素停用率达85.7% ， 有效率达100% 。[br]该项研究由南京军区福州总医院和上海市第一人民医院共同承担 。以著名外科学及胰腺专家黎介寿院士领衔的专家鉴定委员会一致认为 ， 该技术属自主创新性研究成果 ， 整体技术亚洲领先 ， 部分成果属国际前沿研究 。卫生部也批准了该技术进入临床推广应用 。[br]■阿司匹林不断被认识和评价[br]作为百年“老药” ， 阿司匹林的应用与它的一些副作用总是不断被认识和评价 。12月中旬 ， 美国食品药品管理局发布新闻公告说 ， 应在包括阿司匹林在内的非处方对乙酰氨基酚药物和非甾体抗炎药物的说明书中增加安全警示 ， 标注“可能引起胃出血、肝脏损伤等副作用” ， 以及“应向医生咨询”等内容 。这一公告提醒公众对阿司匹林的应用仍应慎重 。但是 ， 更多的研究报告也显示阿司匹林仍是防治心脑血管疾病的“基石” 。美国、欧洲多个国家的心脑血管疾病防治指南均将阿司匹林列为心血管疾病的基础用药 。[br]世界卫生组织（WHO）的相关指南强调 ， 简单有效的预防方法 ， 包括联合应用阿司匹林 ， 就可以控制心脑血管疾病50%的致死率或致残率 。在存在动脉硬化性疾病危险因素的患者中 ， 阿司匹林治疗能使血管事件的总发生率下降1/6 ， 心肌梗死和冠心病死亡危险总体降低1/3~1/4 。男性>40岁,女性>50岁,同时合并下述危险因素中的两个：高血压,糖尿病,高胆固醇血症,吸烟,冠心病家族史,肥胖 ， 就可能是阿司匹林适用人群 。[br]5月 ， 美国卒中学会(ASA)发布的最新脑梗死一级预防指南指出 ， 阿司匹林是目前惟一具有脑梗死一级预防循证医学证据的抗血小板药物 。ASA首先推荐阿司匹林用于心脑血管事件一级预防 ， 对具有心脑血管事件中、高危风险,即服用阿司匹林获益远大于风险的人群(10年心脑血管事件风险≥6%~10%),推荐长期使用阿司匹林（75~160毫克/天）进行预防 。同时 ， 该指南推荐阿司匹林用于女性脑梗死一级预防 ， 推荐长期使用阿司匹林预防首次卒中 。而心脑血管事件中、高危人群长期应用阿司匹林可以一级预防心脑血管事件 。另外 ， ASA指南也推荐阿司匹林用于房颤患者脑梗死一级预防 。非瓣膜性房颤患者采用抗栓治疗(华法林或阿司匹林)预防卒中,根据卒中风险、出血风险、患者意愿及抗凝检测条件决定采用何种药物 。ASA指南也推荐阿司匹林用于无症状颈动脉狭窄患者的脑梗死一级预防 。[br]阿司匹林防治心脑血管事件的另一优势体现在其经济效益上 。Marshall等对照研究了多种心血管药物的成本效益学 ， 结果发现 ， 使用阿司匹林治疗避免1例心脑血管事件的综合费用仅为3500英镑,而使用降压药物、氯吡格雷或辛伐他汀达到同样效果 ， 其花费分别是阿司匹林的5.28、17.14和17.54倍 。[br]■干细胞治疗有一线希望[br]使用干细胞治疗疾病的再生医学在心血管病的治疗中也初现曙光 。干细胞有两大类：一是胚胎干细胞 ， 二是成年干细胞 。尽管成年干细胞不如胚胎干细胞有全能性 ， 但也具有像胚胎干细胞那样潜在的全能分化能力 ， 比如能分化成神经细胞和心肌细胞等 。因此 ， 在胚胎干细胞受到伦理限制后 ， 研究人员的目光转到成年干细胞上 ， 试图诱导成年干细胞定向、定型生长 ， 将其用于治疗相应的疾病 ， 比如修复心肌以治疗心脏病 。但是 ， 大规模的临床实践证明 ， 成年干细胞还是逊色不少 ， 因而治病救人的重任非胚胎干细胞莫属 。[br]1月 ， 泰国心脏病治疗医院采用注射干细胞的疗法医治心力衰竭病人 。这种创新的疗法是把从病人血液中精选出来的干细胞注射到病人的心脏中 ， 以使病态的心肌重新搏动 。有70位心脏病患者接受了这种手术 。这种疗法不存在引发心脏不规则跳动的风险 ， 比其它从肌肉和骨髓中提取干细胞的类似疗法更具有优越性 。以色列的Theravitae公司为该干细胞疗法提供了把成人干细胞从血液中提取出来的技术 ， 估计以后将会有更多的病人到泰国接受这种干细胞疗法 。曼谷心脏病医院的心脏及胸外科首席医师Kitipan表示 ， 如果接受干细胞疗法 ， 这些病人就不必接受心脏移植手术 。但这种疗法在美国是被禁止的 。[br]然而 ， 9月20日出版的《新英格兰医学杂志》发表的在德国和挪威进行的三项临床治疗试验的结果证明 ， 把心脏病存活者的骨髓干细胞输注到其自身受损的心脏中 ， 起到的作用微乎其微 。这三项研究尝试用病人自己的成年干细胞来修复他们的心房和心室的心肌 。在治疗中医生对病人用心导管术注入骨髓干细胞 ， 并且用小气囊堵住心脏有规则的血流几分钟 ， 以便让输入的干细胞能在心脏生根 。这三项研究都表明接受自身骨髓干细胞治疗的病人心脏功能得到了一点改善 ， 但是病人的主观感觉并不明显 ， 他们的生存期也不比没有进行骨髓干细胞治疗的病人长 。而且在第一项研究中注入干细胞和未注入干细胞的病人几乎没有差异 ， 后两项研究中注入干细胞的病人只有轻微的心脏功能改善 。目前科研人员还不能给出明确答案 ， 但可能的解释是 ， 注入的干细胞数量有差异 ， 或者不能确定有多少干细胞在心脏扎根并分化成新的心肌细胞 ， 起到泵血的作用 。[br]在此情况下 ， 是否能利用骨髓干细胞对心脏病或神经性疾病进行干细胞治疗让研究人员进退维谷 。但是 ， 由于还有一点点功效 ， 目前仍有10多个公司在进行骨髓和脐带血干细胞的治疗研究 ， 并且他们的目光又回到了胚胎干细胞上 。因为在过去15年中 ， 动物实验证明 ， 胚胎干细胞不仅能分化成神经细胞 ， 而且能生长成搏动的心肌细胞 。当然 ， 这种情况还没有在人身上试验成功过 。[br]■我国成功开展“换脸”手术[br]4月14日 ， 第四军医大学西京医院为一位云南傈僳族男性患者完成了“换脸”手术 ， 这是国内首例、全球第二例为人“换脸”的手术 。[br]据介绍 ， 接受手术的患者遇黑熊的袭击导致颜面部受到严重毁容性外伤 。对他施行“换脸”的难度超过了2005年法国实施的世界首例“换脸”手术 。接受“换脸”的法国女患者只缺损了鼻子、上下唇和下巴 ， 而国内这位患者的右侧脸几乎全部毁损 ， 整个颜面部约2/3需要进行移植 ， 涉及的器官类型也要复杂得多 。[br]“换脸”手术在医学上被称为“颜面部复合组织异体移植术” ， 它是根据患者损伤程度 ， 切取供者相应的颜面复合组织 ， 通过显微外科方法吻合血管、神经 ， 移植到患者颜面部 ， 尽可能修复缺损、恢复正常容貌的技术 。“换脸”术以整形外科为主 ， 涉及显微外科、移植免疫等多项学科 ， 是一项非常复杂的系统工程 。西京医院开展的这次“换脸”手术在切口层面、手术流程设计、脸部皮瓣的耐缺血时间等关键技术上取得突破 ， 并在免疫抑制治疗方面取得了成果 。[br]■肝炎治疗研究稳步前行[br]重组乙肝疫苗1986年开始获准使用 ， 至今已渐渐取代血源疫苗 。目前 ， 世界上常用的重组疫苗主要有：美国默沙东公司生产的Recombivax-B疫苗（YDV ， HB-vax-DNA） ， 比利时史克必成生物制品公司的Engerix-B疫苗 ， 法国巴斯德-梅里厄研究所的Gen-Hevacb疫苗等 。在预防性乙肝疫苗应用得到规范和推广的情况下 ， 治疗性乙肝疫苗近年来也取得了重要进展 。目前主要有蛋白疫苗、多肽疫苗和DNA疫苗三种治疗性乙肝疫苗处于研究阶段 。[br]我国第三军医大学吴玉章教授带领的研究小组研制的“治疗用（合成肽）乙型肝炎疫苗”今年开展二期临床研究 ， 是国际上第一个进入临床试验的模拟抗原疫苗 ， 已申请国家和国际发明专利 。而复旦大学与北京生物制品研究所开发的治疗性乙肝疫苗“乙克”正准备启动三期临床试验 。[br]4月26日~29日在奥地利首都维也纳召开了第41届欧洲肝病年会 。会上 ， 美国的Lin等人开展的包括242例亚洲慢性乙型肝炎患者的研究表明 ， 与阿德福韦酯相比 ， 帕拉德福韦(Pradefovir)具有更好的肝脏靶向性和更低的肾毒性 。[br]我国香港科研人员Lai等报道了一种新的鸟嘌呤酸核苷类似物LB80380(ANA380)的短期治疗效果 。该研究中有65例拉米夫定耐药乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性慢性乙型肝炎患者接受治疗 。患者在拉米夫定（100毫克/天）与LB80380联合治疗4周后 ， 继续单独用LB80380治疗8周 。治疗12周时 ， 不同剂量组患者的乙肝病毒DNA均出现显著性下降 。[br]我国广东的周强等人采用荧光探针定量PCR检测慢性乙肝患者的乙肝病毒DNA发现 ， 口服拉米夫定12个月后,乙肝病毒野生型YMDD变异发生率为6%；口服拉米夫定24个月后 ， YMDD变异发生率为15%；拉米夫定治疗可加速病毒YMDD变异发生,且与服药时间呈正相关；YMDD突变与乙肝病毒的基因型无关 。[br]今年10月于美国波士顿召开的第57届美国肝病研究学会年会（AASLD）上公布的GLOBE两年研究结果表明 ， 与目前常用的慢性乙肝抗病毒治疗药物拉米夫定相比 ， 替比夫定（Telbivudine）能更快、更强地抑制乙肝病毒 ， 而且具有更高的e抗原血清转换率；早期、强效抑制乙肝病毒可降低慢性乙肝病程进展到肝硬化和肝癌的风险 。这一研究是一项纳入全球1367名慢性乙肝患者（其中25%来自我国）的III期临床试验 ， 该研究被认为是当前核苷类似物抗乙肝病毒治疗研究中设计最为严密的 ， 同时也是这类药物临床试验中惟一出现e抗原血清转换率与对照组有显著性差异的研究 。[br]此外 ， 慢性丙型肝炎尤其是针对基因2型、3型丙型肝炎病毒（HCV）感染者的抗病毒治疗也有较多进展 。其中一项研究表明 ， 利巴韦林联合聚乙二醇干扰素治疗1829例基因2型、3型慢性丙型肝炎（分为体重调整组和固定剂量组）的持续病毒学应答（SVR）率相近（68%与65%） 。[br]12月中旬 ， 从2003年开始的 ， 由北京市科委、卫生局资助的病毒性肝炎重大科技计划“病毒性肝炎临床诊断及治疗一体化研究”通过北京市科委验收 。这一研究有17家医疗、科研机构的90多名专家组成10个课题组联合攻关 。专家们在提高病毒性肝炎的诊断率和存活率、优化诊疗流程、中西医结合治疗等9个方面取得突破性进展 ， 并通过规范病原学诊断体系 ， 改进传统的诊断方法 ， 使“原因不明病毒性肝炎”确诊率提高了60％ ， 同时开发出了慢性乙肝病变计分系统和超声定量诊断两套软件 。

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