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《妇产科学》 第四节　全子宫切除术

此手术多用于切除子宫肿瘤及某些子宫出血和附件病变等 ， 下面介绍经腹部切除全子宫及附件（图248）的操作法 。
[imgz]fuchankexue242.jpg[alt]全子宫及右侧附件切除范围示意图[/alt][/img]
图248 全子宫及右侧附件切除范围示意图
[imgz]fuchankexue243.jpg[alt]子宫局部解剖面观[/alt][/img]
图249 子宫局部解剖面观
B膀胱Ur左侧输尿管 BL 阔韧带前叶附着处
UA左侧子宫动脉Ut 子宫　ＶA左侧阴道动脉
UAu 子宫动脉上行支 R直肠V阴道
[imgz]fuchankexue244.jpg[alt]切除子宫时主要血管的缝扎部位[/alt][/img]
图250 切除子宫时主要血管的缝扎部位
1 保留附件时的缝扎处 2 切除附件时的缝扎部位
X-X\'为阔韧带的相对无血管区
手术时 ， 必须注意勿损伤输尿管 ， 并尽可能减少失血 ， 为此 ， 术者必须熟悉子宫的局部解剖关系 ， 尤其是血管的分布及输尿管的部位和走向（图4、242、249、250） 。
[b]一、手术步骤[/b]
（一）切口
取下腹正中切口 ， 从脐下至耻骨联合上缘 。
（二）缝扎盆漏斗韧带及圆韧带
进入腹腔后先探查 ， 了解病变范围 。
以有齿止血钳夹子宫两角 ， 用作牵引及阻断子宫动脉上行支血流（图251） 。用7号丝线在距子宫角2～3cm处缝扎圆韧带 ， 在稍离开盆壁处（以避开输尿管）双重缝扎骨盆漏斗韧带 。骨盆漏斗韧带内有卵巢动脉及静脉丛通过 ， 透光下可看到很清楚 ， 须全部缝扎紧（图250、252） 。
[imgz]fuchankexue245.jpg[alt]1.应斜向钳夹 ， 以阴断全部上行血流2.垂直夹 ， 可将部分血管遗漏[/alt][/img]
图251 1.应斜向钳夹 ， 以阴断全部上行血流
2.垂直夹 ， 可将部分血管遗漏
[imgz]fuchankexue246.jpg[alt]缝扎韧带及骨盆漏斗韧带[/alt][/img]
图252缝扎韧带及骨盆漏斗韧带
（三）切断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折
提起子宫及缝扎线 ， 剪断骨盆漏斗韧带及圆韧带 ， 子宫方面的血流已在宫角处被阻断 ， 故切断韧带时仅有少量回血 ， 一般不需另行钳夹止血 。剪开骨盆漏斗韧带与圆韧带之间的阔韧带前叶 ， 向前游离 ， 剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧（图253） 。
（四）游离子宫体
用手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱稍向下分离 ， 显露部分宫颈 ， 再稍分离其两旁组织 ， 可显露子宫动、静脉 。在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过（图254） 。然后剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方 ， 剪切时多不出血 ， 但应稍离开宫体切断 ， 避免损伤靠近宫体两侧的子宫动脉上行支 。至此 ， 宫体即完全游离 ， 两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连（图255） 。
[imgz]fuchankexue247.jpg[alt]剪断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折[/alt][/img]
图253剪断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折
[imgz]fuchankexue248.jpg[alt]阔韧带前叶和腹膜反折全部切开及右侧输尿管的走向示意图[/alt][/img]
图254阔韧带前叶和腹膜反折全部切开及右侧输尿管的走向示意图（输尿管不经剥离不能见到 ， 但可触摸到）
（五）游离子宫颈
适当用手向头侧牵提子宫 ， 用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下 ， 同时向两边缓缓推挤开输尿管（图256、257） 。如注意向两旁探索 ， 可在距宫颈约2cm处扪及一索状物从指尖下滑动 ， 即为输尿管 。只要平面准确 ， 推下膀胱多无困难 ， 出血也不多 。如有困难 ， 多与进入的平面过深有关 ， 也可能因炎症粘连所致 ， 应查清后再分离 。必要时可进行锐性剥离 。扪清输尿管所在部位后再处理宫颈两旁组织 ， 对避免损伤输尿管有积极意义 。
[imgz]fuchankexue249.jpg[alt]游离子宫体[/alt][/img]
图255 游离子宫体
[imgz]fuchankexue250.jpg[alt]分离膀胱及推开输尿管[/alt][/img]
图256 分离膀胱及推开输尿管
[imgz]fuchankexue251.jpg[alt]分离膀胱的矢状剖面示意图[/alt][/img]
图257 分离膀胱的矢状剖面示意图 （膀胱已推离至宫颈外口水平以下）
[imgz]fuchankexue252.jpg[alt]处理宫颈旁组织右下插图[/alt][/img]
图258 处理宫颈旁组织
右下插图：缝扎完后将子宫动脉再用7号丝线扎一道以确保安全
[imgz]fuchankexue253.jpg[alt]宫颈旁下钳法[/alt][/img]
图259 宫颈旁下钳法 紧贴宫颈 钳夹 ， 尽量避开输尿管
[imgz]fuchankexue254.jpg[alt]再在两侧各下一把钳后切开阴道前穹窿[/alt][/img]
图260 再在两侧各下一把钳后切开阴道前穹窿
宫颈两旁静脉丛较丰富（图250）过分用力推挤有时可损伤静脉管壁引起出血 ， 应注意之 。如静脉破裂出血 ， 用纱布压迫片刻多即止血 ， 而钳夹则常使破口扩大 ， 且越来越大 ， 不但不易止血 ， 反易损伤邻近的输尿管 。
牵开膀胱 ， 用有齿止血钳一把紧贴宫颈的两侧缘将主韧带（阔韧带基底部组织 ， 内有子宫动静脉通过）及子宫骶骨韧带一并夹紧 ， 这样子宫的血运已基本上被阻断 ， 再向上用力牵提子宫 ， 即可阻断来自阴道方面的少量血流 。先切断一侧 ， 用7号或10号丝线缝扎 ， 为安全起见 ， 再将动脉断端用7号线扎一道（图258、259）同法处理对侧 。操作中除有少量子宫回血外 ， 多不出血 。一般经此处理后 ， 即可将子宫切除 。如宫颈较肥大 ， 可按同法分两步或三步来游离宫颈 ， 最后切除子宫（图260） 。我们置单钳于宫颈侧 ， 是为了能离输尿管更远一点操作 ， 增加安全性 。
[imgz]fuchankexue255.jpg[alt]将干纱布塞进阴道[/alt][/img]
图261 将干纱布塞进阴道
[imgz]fuchankexue256.jpg[alt]环切阴道穹窿[/alt][/img]
图252 环切阴道穹窿
[imgz]fuchankexue257.jpg[alt]切除子宫[/alt][/img]
图262 切除子宫
[imgz]fuchankexue258.jpg[alt]缝合阴道断端[/alt][/img]
图264 缝合阴道断端
（六）切除子宫
在子宫直肠窝填入纱布垫一块 ， 以吸收可能从阴道漏出的分泌物 。提起子宫 ， 切开阴道前穹窿 ， 钳夹并提起阴道前壁 ， 从切口塞入一小块纱布 ， 以防止阴道内积液流出 ， 污染盆腔（图261） 。然后钳夹宫颈前唇向上提 ， 沿阴道穹窿剪开 ， 切除子宫（图262） 。环切阴道穹窿时 ， 随时注意将宫颈提起 ， 使既利于剪切 ， 而又不与周围接触 ， 防止污染（图263） 。每切开一段即将阴道断端夹住 ， 以减少出血 ， 并用以牵引 ， 便于切除子宫后缝合 。
凡与阴道接触过的器械 ， 用后立即置于污染盆内 。
（七）缝合阴道断端及盆腔腹膜
切去子宫后 ， 用碘酒、酒精棉球涂擦阴道断端 ， 然后用1号或2号铬制肠线作“8”字间断缝合（图264）或连续缝合 。注意缝好断端的两角 。最后 ， 仔细检查两侧输尿管的粗细及蠕动情况以及各缝合点有无出血等 。如无异常 ， 先连续缝合盆腔腹膜（图265、266） ， 然后常规关闭腹腔 。术毕从阴道内抽去纱布 。
[imgz]fuchankexue259.jpg[alt]对合盆腔腹膜以覆盖粗糙面[/alt][/img]
图265 对合盆腔腹膜以覆盖粗糙面
[imgz]fuchankexue260.jpg[alt]缝合完毕[/alt][/img]
图266 缝合完毕

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