《急诊医学》 第二节 精神异常的常见类型
[b]一、兴奋状态[/b]
患者常表现为言语增多或语无伦次，答非所问，可同时伴有错觉、幻觉和被害妄想 。情感亢奋、激动不安，有时大喊大叫 。动作增多，甚至冲动、伤人或自伤 。兴奋状态有的比较接近现实，称为协调性精神运动性兴奋；有的则脱离现实，令人不解，称为不协调性精神运动性兴奋 。
兴奋状态在综合医院的精神异常病人中较多见，也是急需处理的情况 。能引起兴奋状态的原因很多，临床上首先应鉴别是器质性的还是功能性的 。
伴有意识障碍和发热的兴奋状态，应考虑为急性谵妄状态，感染性精神病的可能性较大 。如兴奋状态伴有意识障碍和其他内脏疾病，如肝、肾、肺、心病，则需考虑躯体疾患引起的精神障碍，如肝昏迷前期、慢性尿毒症或肺性脑病等 。癫痫大发作后可有短时期的狂乱和冲动状态 。内分泌疾患如甲状腺功能亢进、肢端肥大症、肾上腺皮质功能亢进等也会在病程中出现短时期的兴奋状态 。系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、硬皮病等都可以出现兴奋状态，伴有幻觉和妄想 。异烟肼、阿托品类药物中毒往往有错觉、幻觉和妄想以至病人兴奋、不安、恐惧、外逃 。肾上腺皮质激素治疗的过程中所引起的兴奋状态常以欣快、易激惹、情感不稳为主，类似轻躁狂 。
所以，遇到兴奋状态的病人，观察有无意识障碍、记忆缺损、智能减退等是很必要的 。
反应性精神病和癔症都可出现兴奋状态，症状和精神创伤有关 。情感性精神病中的轻躁狂则突出地兴奋、情感高涨和动作增多明显，但与现实尚配合，有一定的感染力 。精神分裂症的青春型和紧张型都可有不协调性精神运动性兴奋 。
[b]二、幻觉妄想状态[/b]
患者主要表现为各种类型的幻觉，如幻听、幻视、幻嗅、幻触等，以及伴发或非伴发的妄想，多半以被害和关系妄想为主 。
幻觉妄想状态以功能性精神病为多见，如精神分裂症妄想型、反应性精神病等，但器质性精神障碍也可出现，较常见的有中毒性神经病，如阿托品类药物中毒时可出现明显的幻视和幻听，伴有相应的妄想 。异烟肼和溴中毒也可发生幻觉妄想状态 。癫痫性谵妄状态时，病人随着意识障碍，出现丰富的幻觉，把周围的人当作迫害他的人而与之搏斗，结果发生冲动、伤人行为 。血液病中，白血病和缺铁性贫血、恶性贫血以幻觉妄想状态出现者不少见，有时幻听和幻视明显，伴相应的被害和关系妄想 。各种内分泌疾患如甲状腺功能亢进或低减、肢端肥大症、肾上腺皮质功能亢进等幻觉妄想状态也较多见 。
[b]三、抑郁状态[/b]
患者显示少语或不语、睡眠早醒、对事物不感兴趣、情感低落、流泪器泣、有自杀企图或行为，有些患者则伴有焦虑不安或激越 。
情绪的中枢在下丘脑，涉及与边缘系统和网状结构之间的多突触联系，因此第Ⅲ脑室和下丘脑邻近的病变，常可以情绪抑郁作为首发症状 。临床上应注意内分泌失调症状和视野检查 。颞叶病变也可有抑郁表现，特别是右颞叶－所谓“静区”，往往以情感低落作为主要症状出现 。内分泌疾患，尤其是内分泌腺体功能减退的一组疾患，如甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退和垂体前叶功能减退等都会伴发抑郁症状，常有自杀企图 。代谢性脑病，如慢性尿毒症、肺性脑病也会发生抑郁状态 。维生素B[XB]1[/XB]或烟酸缺乏症时，情绪低落明显，患者常郁郁寡欢，向隅饮泣 。特别要注意长期服用利血平类降血压药的患者，由于利血平会破坏神经轴突中含单胺类物质的囊泡壁，以至单胺类物质外漏，被单胺氧化酶破坏掉，失去生物活性而使患者出现抑郁，这种情况临床上并不少见 。
情感性精神病的抑郁症在欧美国家的发病率居各种精神病的首位，我国的患病率较低，约0.76‰（1982），但根据1984年制订的全国诊断统一标准（草案），患病人数有逐渐增多之势，因此应提高对这种疾病的认识，以便及时作出诊断和处理 。
反应性精神病表现为反应性抑郁者并不少见，但情感反应与精神创伤密切相关 。更年期综合征常有焦虑性抑郁，患者虽情感低落，但焦虑不安和激越突出，行动反而增多，并伴有一系列植物神经功能失调症状，如全身潮热感、发凉感、阵发性出汗、心悸、心跳加快等 。
[b]四、木僵状态[/b]
患者表现为不吃、不喝、不说、不动、不排尿便，生活完全不能自理，但睁眼 。
木僵状态是大脑全面抑制的结果，但必须鉴别是器质性还是功能性的 。各种慢性、进行性、多灶性脑病到了晚期，由于大脑广泛受损的后果可进入木僵状态，如脑炎、脑外伤、脑血管病、肝豆状核变性、一氧化碳中毒后遗症等 。值得注意的是一组散发性脑炎病人，不论其原因是病毒感染还是脱髓鞘损害，都可产生急性木僵状态，甚至作为首发症状出现 。在临床上遇到可疑病例时，应急作脑电图检查，往往可见弥漫的或局灶的高波幅慢波，有时呈周期性出现，以额颞部为显，阳性率高达85％～96％ 。脑脊液检查或有淋巴细胞轻度增多，或完全正常 。有条件时应作头颅CT扫描，可见额颞部白质有散在的、多灶性的低密度区或大片低密度区 。
精神分裂症紧张型的木僵可有各种奇特行为和姿势，如蜡样屈曲、空气枕头等，要警惕这种病人突然从木僵转为兴奋冲动 。
抑郁症、反应性精神病、癔症都可出现木僵状态，但程度较轻，持续时间也较短 。
[b]五、醉酒状态[/b]
急性酒精中毒是急诊室常遇到的精神异常之一 。病史比较明确，有大量饮酒史，表现为特殊的兴奋状态，病人话多，有夸大色彩、情感高涨，但不稳定，有时辱骂争吵，斗殴 。神经系统检查有口齿不清，行走不稳，唇、手颤抖等小脑性共济失调体征 。
需鉴别的是饮少量酒后出现意识模糊、兴奋、攻击行为、定向力差，但无口齿不清、行走不稳 。这种情况称为病理性酒醉，常在头部外伤、癫痫、精神病人饮酒后发生，疲劳、缺少睡眠、高热为其诱因 。
[b]六、药物依赖和戒断综合征[/b]
尽管解放以来鸦片类药物依赖已经很少见，但其他安眠药或抗焦虑药药物依赖仍然存在 。这种病人有长期服用安眠药或抗焦虑史，有的病人服药剂量较治疗量药大5～10倍，持续时间也长，至少在1年以上 。
药物依赖表现为意识障碍、兴奋状态、震颤、无力、智能障碍、人格变化等 。最突出的是丧失进取心，对社会和家庭失支责任感 。一个受过良好教育的人可以不择手段地偷骗药物，或偷钱买药 。他会对医务人员撒谎以骗取药物，也会苦苦衰求，甚至下跪等以获得药物 。
戒断综合征包括难受不适、兴奋躁动、冲动打人、癫痫大发作、幻觉妄想、植物神经功能失调等 。
虽然抗焦虑药药物依赖较安眠药为轻为少，但因药物容易获得，故这种可能性仍不能低估 。
[b]七、药物反应[/b]
抗精神病药物广泛使用，出现了一组因药物引起的特殊反应，在急诊室中可以经常遇到，医师如熟悉其中的常见类型，便能及时处理 。
最常见的是急性锥体外系反应，如动眼危象、肌紧张不全、帕金森综合征、痉挛性斜颈、静坐不能等，最早可在服药后0.5～48h内出现，一般出现在用药后3～5周 。常和短期大量用抗精神病药，使多巴胺－乙酰胆碱的平衡失调有关 。
迟发性运动障碍则和长期（通常1年以上）、大量服用抗精神病药物有关 。表现为口－舌－颊三联征、肢体舞蹈指划样动作、肌张力低下、全身姿势不协调等 。目前认为其发生机制系黑质－纹状体多巴胺含量相对增高之故 。
在短期使用大量抗精神药物后，还可看到以缄默、木僵、违拗、吞咽困难、说话不能、肌张力增高、腱反射亢进等为主要表现的紧张症状群 。
如遇到上述特殊的临床表现，应询问家属或病人有无用药史或误用药史，特别是长效制剂注射史 。
[b]八、痴呆状态[/b]
是指后天已获得的智能又重新减退或丧失 。表现为智能下降、计算困难、分析综合能力差、理解判断不正确、记忆缺损等 。绝大多数属于器质性疾病的晚期表现 。需要鉴别的是癔症可引起童样痴呆，抑郁症在思维和行为迟钝时，酷似痴呆，后两者属于假性痴呆的范围，俟病情好转后，智力如常 。
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