《急诊医学》 血管扩张剂其他降压药抗心绞痛药
近年在心血管急诊应用相当广泛的一类药物为血管扩张剂，常用于治疗高血压、急性和慢性心力衰竭、心绞痛、瓣膜疾病等 。血管扩张剂根据其主要作用部位可区分为三大类：有些扩张动脉为主，直接松弛血管平滑肌，或激动血管壁α受体；有些主要扩张静脉；还有些均衡扩张动脉和静脉（表22-9） 。
表22-9 常用血管扩张剂分类——根据其作用部位
动脉静脉混合性动脉/静脉血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂1．平滑肌松弛剂硝酸盐类1．α受体阻滞剂肼苯达嗪硝酸甘油酚妥拉明长压定二硝酸异山梨醇酯酚苄明2．β[XB]2[/XB]受体激动剂单硝酸异山梨醇酯派唑嗪沙丁胺醇 2．转化酶抑制剂对羟苯心胺 巯甲丙脯酸叔丁喘宁 苯酯丙脯酸 3．硝普钠 4．钙拮抗剂 硝苯吡啶
高血压特征为周围血管阻力增加，直接作用于血管平滑肌的药物使阻力血管松弛而迅速降低血压 。血管扩张剂治疗心力衰竭的作用机制一方面通过扩张静脉，增加静脉容量，减少回心静脉血量，降低肺毛细血管压和左室舒张末期压（前负荷），从而减轻肺充血；另一方面，也通过扩张小动脉，减轻外周血管阻力，从而减轻后负荷，改善左心室泵血功能，增加心搏量及心排血量，使左室舒张期容量减少，肺毛细血管压降低，从而心力衰竭好转 。血管扩张剂减轻前、后负荷，也减少心肌氧消耗，有利改善心肌缺血（图22-2） 。
[imgz]jizhenyixue071.jpg[alt]血管扩张剂治疗心衰的机理[/alt][/img]
图22-2 血管扩张剂治疗心衰的机理
血管扩张剂能诱发或加剧严重心力衰竭患者的低血压，而使其应用受限制 。血管扩张剂的效应取决其剂量 。一般分三个阶段 。小剂量时心排血量增加，肺毛血管压降低而动脉压很少变化；如滴注速度加快，在进一步增加心排血量及降低肺毛血管压同时，动脉压也开始下降；如再增快速度，则心排血量、肺毛血管压及动脉压均下降，严重时甚至可危及生命 。因此多主张治疗心衰时采用小剂量以发挥其治疗效果和避免量过大 。应用时必需遵循两项原则：①只用于伴肺充血、肺毛血管压力增高者，当后者低于2.0～2.4kPa(15～18mmHg)(临床估计，肺底无啰音)，不再应用这类药物；②使动脉压保持在生理范围内，一般收缩压不应低于13.3kPa(100mmHg) 。
[b](一)硝普钠（Nitroprusside sodium）[/b]
1．药理作用 为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血 。由于血压下降，可引起轻至中度心动过速，对心肌梗死和心力衰竭可改善心排血量 。
2．药代学 仅静脉给药 。1～2min内起效，作用持续5～10min 。一分子硝普钠释出5分子氰化物离子，可与红细胞及组织的巯基结合，形成氰化物，后者于肝转化为硫氰盐 。硝普钠半减期极短，约几秒钟；而硫氰盐半减期为7天，几全部经尿排泄 。
3．适应证 各种高血压危象，需迅速降压，如高血压脑病、急进型高血压、急或慢性肾小球肾炎或急性左心衰竭合伴高血压急诊、颅内出血、嗜铬细胞瘤、主动脉夹层动脉瘤；急性心肌梗死时的心源性休克伴血管收缩状或左心衰竭；其他原因所致左心衰竭 。
4．剂量、用法 硝普钠为水溶粉剂，每支50mg，用5%葡萄糖液溶解（其他溶液可能产生毒性产物） 。为避免开始血压下降过快，宜先静点5%葡萄糖液，调节速度（8滴/min开始），再将新鲜溶好的25～50mg加入500ml溶液中 。从15μg/min开始（伴高血压者可自25μg/min开始），每3～5min监测血压，调整滴速，直至肺毛血管楔嵌压降至正常，而动脉血压在13.3kPa(100mmHg)以上 。如无血液动力学监测，在血压增高者，速度为25～400μg/min，血压正常者为25～150μg/min 。对硝普钠的通常反应，血压立即下降30%～40% 。对心衰病人，注意使血压下降不超过2.67kPa(20mmHg)，心率增加不超过20次/min 。
硝普钠水溶液不稳定，应临用前新鲜配制溶液 。遇光易降解为铁氰化钠和氰化物 。使溶液颜色变深褐，故滴注过程所用滴器，滴管均应避光（可用黑布、黑纸或银纸包遮） 。治疗时间长，特别肾功能衰竭者应监测血硫氰盐浓度（毒性开始于50～100μg/ml） 。
5．不良反应 滴注过快可产生恶心、呕吐、烦躁不安、头痛、头晕、胸骨后不适、腹痛、肌肉颤搐等；也可产生皮肤潮红、精神症状、减慢或中止滴注可迅速好转 。用药时间长，硫氰盐蓄集产生中毒症状，如手足抽搐性痉挛、缺氧综合征 。可引起进展迅速的甲状腺功能减退，明显乏力、恶心、低血压甚至死亡 。可产生变性血红蛋白，维生素B[XB]12[/XB]缺乏，乳酸性酸中毒 。硫氰盐可被透析消除 。羟钴胺（Hyhroxycobalamine）也可用于治疗中毒 。
[b]（二）酚妥拉明（苄胺唑啉，Phentolamine,Regitine）[/b]
1．药理作用 为一种α受体阻滞剂 。对突触前受体（α[XB]1[/XB]）和突触后受体（α[XB]2[/XB]）均有强的阻滞作用 。对心肌有直接的正性肌力和变时性作用；对血管壁平滑肌还有直接松弛作用，可降血压 。对胃肠道还有组胺样作用 。
血液动力学效应似硝普钠，降低小动脉张力，也减低静脉张力，增加静脉容量，降低增高的左室舒张末压；降低动脉压，使降低的心排血量明显增高 。易引起心动过速，加上正性肌力作用，可增加正肌氧耗量 。静滴5min达作用高峰，作用持续15～30min 。
2．治疗应用 适应证为预防和治疗嗜铬细胞瘤高血压危象（术前准备或手术时）；服单胺氧化酶抑制病人的高血压危象；抗休克，当有过分血管收缩时，尤其当肺毛血管楔压大于2.67kPa(20mmHg)或中心静脉压大于1.96kPa(20cmH[XB]2[/XB]O)；难治性心力衰竭；肾上腺素或多巴胺等缩血管药漏出血管外，可作皮肤浸润，以预防坏死；嗜铬细胞瘤诊断（酚妥拉明试验） 。老年人、溃疡病患者禁用 。
针剂每支10mg/1ml 。10mg加入5%葡萄糖液50～100ml，以0.1～1mg/min速率静滴 。口服每片25mg 。
3．不良反应 静脉用药可引起窦性心动过速或快速性心律失常，心绞痛发作，头晕、恶心、面部潮红；严重者可有低血压；大剂量可产生鼻堵、腹泻、溃疡活动 。
4，药物相互作用 可与去甲肾上腺素、多巴胺等合用，以治疗休克；可与心得安合用，治疗嗜铬细胞瘤高血压 。宜待酚妥拉明作用过后应用洋地黄制剂 。
[b]（三）硝酸盐类（Nitrates）[/b]急诊常用的有硝酸甘油(Nitroglycerin,GTN)，二硝酸异梨醇酯(消心痛，Isorbide nitrate,Sorbitrate,Isoket)，单硝酸异梨醇酯(Isorbide-5-mononitrate,Elantan) 。
1．药理作用 硝酸盐类松弛血管壁平滑肌，特别是毛细血管后的血管，包括大静脉 。增加外周血池，减少回心血量，减轻左室舒张末压；也轻度降低动脉压力，扩张冠状动脉，有利减少心肌氧耗量；此外尚能促进侧支循环，增加缺血区的血流量，以缓解心绞痛，也用以治疗心力衰竭 。
硝酸盐类对其他平滑肌也有松弛作用，可缓解幽门痉挛、胆绞痛、肾绞痛等 。
2．药代学 硝酸甘油口服，因100%的首过肝代谢而无效 。可自口腔粘膜和皮肤吸收，但也迅速被肝代谢 。T[XB]1/2[/XB]1～2min 。少数资料提示硝酸盐反覆应用可使循环效应产生耐受性（动物可发生） 。骤停药可能导致血管收缩 。
二硝酸异山梨醇酯口服后，20%～70%经肝“首过”代谢为单硝酸脂，后者也有扩血管作用 。T[XB]1/2[/XB]：消心痛为0.5h；2-单硝酸异山梨醇酯为1.5h；5-单硝酸异山梨醇酯为5h（4～6h） 。5-单硝酸代谢产物吸收慢，半减期长，可产生较恒定的效应，有异于硝酸甘油 。由肾排泄的为原形的药物部分，为灭活的代谢产物 。
3．适应证（静脉用药） 左心衰竭（尤其急性心肌梗死所致）；急性心肌梗死伴发严重的心绞痛；严重心绞痛，口服抗心绞痛药效差；外科过程中产生可控制的低血压 。
4．禁忌证 过敏体质（对硝酸盐类过敏史）；低血压或未纠治的低血容量（可产生严重低血压，器官灌流不足，甚至血栓形成）；肺毛细血管楔压正常或降低的患者；颅内压增高（如颅脑外伤、脑出血等）；缩窄性心包炎或心包压塞 。
5．用法、剂量 硝酸甘油片剂为每片0.5mg或0.6mg，舌下含；注射剂为1mg/1m1或50mg/10ml(Tridil) 。一支（1mg）临用前以5%～10%葡萄糖液100～200ml稀释后静滴，开始剂量5～10μg/min，每隔5min可增加剂量，最大量不超过200μg/min 。一般剂量0.6～12mg/h 。有效后，应缓慢减量，不应骤停，防心绞痛复发 。
经皮贴剂为每贴含硝酸甘油为0.5、5、10、15mg不等 。每24h一贴，贴天胸腹部皮肤 。
5-单硝酸异山梨醇酯（Elantan）片剂每片20mg或40mg 。每次20mg～40mg，每日3次 。
6．不良反应 低血压伴反射性心动过速，静脉用药时易有此作用，如血压降低明显，应暂中止滴注，抬高肢体，很快消失 。出现正铁血红蛋白血症，当硝酸甘油剂量超过500μg/min，可致紫绀；正铁血红蛋白血浓度>1.5%，也可出现紫绀 。用药过程如出现紫绀，应减量或中止滴注，必要时给予美蓝，2mg/kg，10min内静脉注射 。头痛常见，此外可有心悸、心动过速、头晕、焦虑不安、胸骨后不适、肌肉搐搦、腹痛等 。
7．药物相互作用 不宜与硝普钠等其他扩血管药合用；可与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用 。静脉用药时，应停用其他硝酸盐类药物 。
[b]（四）巯甲丙脯酸（Captopril，Capotan）[/b]
1．药理作用 为一种转化酶（即激肽酶Ⅰ）竞争性口服抑制剂，抑制血管紧张素转化酶活性，降低血管紧张素Ⅱ（有强烈收缩血管作用），舒张小动脉；也抑制内源性缓激肽降解；抑制醛固酮形成和抗利尿激素分泌，对各类型高血压均有明显降压作用；对高肾素和正常肾素和正常肾素型高血压降压最明显，对低肾素型高血压加用利尿剂后降压也明显；由于扩张小动脉、小静脉，减轻心室前、后负荷，尤其是后负荷，从而改善心脏功能 。
2．药代学 口服吸收迅速，1h达血浓度高峰，一般吸收70%，食物可降低药物吸收率至30% 。60%以原型自尿排出，余下30%代谢为灭活性产物 。蛋白结合率30%；T[XB]1/2[/XB]为4h 。肾功能损害时蛋白结合减少，半减期延长 。
3．治疗应用 适用于治疗常规疗法效差的严重高血压（各种类型）；常规方法疗效差的慢性难治性心力衰竭 。过敏体质者忌用 。
每片为25mg、50mg或100mg 。治疗高血压时每次25mg，每日3次（饭前服用）；渐增量至每次50～100mg 。每日最大量为450mg 。治疗心力衰竭从小剂量6.25～12.5mg开始，每日3次 。效差病例可加利尿剂 。
4．不良反应 常用有皮疹、发热、关节痛、搔痒、味觉障碍、消化道症状；长程用药个别可发生蛋白尿、膜性肾小球病变或肾病综合征；粒细胞缺乏症、中性细胞减少，减量或停药后上述副反应可消失或避免 。
[b]（五）降压嗪（氯甲苯噻嗪唑，低压唑，Diazoxide,gyperstat）[/b]
1．药理作用 为一种非利尿性噻嗪类 。直接松弛动脉平滑肌，降低周围血管阻力，使血压急剧下降 。增快心率，反射性使心排血量增加 。初始，肾血流量下降，以后增加 。抑制胰脏β细胞分泌胰岛素，可产生暂时性血糖增高，通常12h内作用消失 。可产生钠、水潴留 。
2．药代学 分布容积0.2L/kg，与蛋白结合率为90%～95% 。肾功能不全时结合率减少 。本品可通过胎盘 。T[XB]1/2[/XB]为20～40h(成人），55%～60%被代谢，其余尿排出 。静脉注射，血压下降于1～5min最显著，随后10～20min血压相对迅速回升，降血压作用持续2～12h 。口服100%吸收 。
3．治疗应用 用于高血压危象（高血压脑病、急进型高血压），此外可作为升血糖药，治疗胰岛细胞瘤、糖元累积症、幼儿特发性低血糖症引起的低血糖 。
禁用于嗜铬细胞瘤，与单胺氧化酶抑制剂反应有关的高血压危象，继发于主动脉缩窄或动静脉分流引起的高血压，合并心力衰竭、缺血性心脏病或糖尿病的高血压，对噻嗪类药物过敏者 。妊娠、肾功能不全慎用 。
针剂每支300mg，附专用溶剂20ml 。治疗高血压危象，静注，单剂75～150mg(1～3mg/kg,最大量150mg)，卧位快速静注或小壶入，心避免与血浆蛋白结合；必要时5min后重复1次剂量或静滴5mg/kg 。
4．不良反应 常见的严重不良反应为浮肿、心衰加重（重复用药易有）、低血糖 。不常见的严重不良反应为低血压伴心动过速，心绞痛，心肌梗死、尿素氮增高 。可出现一时性脑缺血，发热感，头痛、恶心、失眠、便秘、腹部不适等 。治疗严重低血压有时可用多巴胺，心动过速用心得安 。
5．药
■［此处缺少一些内容］■
?技亮靠晌?.25mg，1～2h后如无过分血压下降可增量 。
4．不良反应 一般剂量可引起鼻塞、乏力 。较大剂量（>0.5mg/d）可引起嗜睡、体重增加、阳萎、腹泻等；可引起帕金森综合征、精神忧郁症、溃疡病活动出血；妊娠期应用可增加胎儿呼吸系统合并症 。
5．药物相互作用 与洋地黄合用，可增加洋地黄毒性，洋地黄也增加利血平的心脏作用，可发生室性快速性心律失常或心动过缓 。与奎尼丁合用可增加心肌抑制和降压作用 。与利尿剂或其他降压药合用，可增强降压效应 。利血平降压作用可被拟交感胺类（如麻黄碱或三环抗忧郁剂）所拮抗，胍乙啶减弱其降压作用和产生心动过缓或精神抑郁 。麻醉药显著增强利血平降压作用，手术前两周应停本品，或诱导麻醉前预先用阿托品防止过度心动过缓 。与单胺氧化酶抑制剂合用可突然血压升高或严重忧郁症 。
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