门诊病历怎么用？《病历书写规范》 门诊病历
（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写 。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写 。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写 。
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名） 。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征 。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样 。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 。
（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查 。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视 。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历 。
（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间 。
（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 。
（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见 。
（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证 。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要 。
（9）法定传染病应注明疫情报告情况 。
推荐阅读
- cr2格式手机怎么查看 cr2格式怎么打开
- 手机美图秀秀缩小图片 怎么把照片缩小
- 怎样烧啤酒鸭子好吃 鸭子怎么做好吃
- 工程施工图纸怎么看 施工图纸怎么看
- 创维电视哪个系列最好 创维电视怎么样
- 结婚纪念日当天怎么过 结婚纪念日怎么算
- 关于养狗的常识 怎么养狗
- 关羽有后代留下来吗 周瑜怎么死的
- 花店买的花束怎么养 鲜花怎么保鲜
- 田间产量变再信息获取怎么做