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十枣汤原文用法用量与原方组成注解

【十枣汤原文用法用量与原方组成注解】十枣汤
《伤寒论》《金匮要略》
【原文用法与原方用量】太阳中风 ， 下利呕逆 ， 表解者 ， 乃可攻之 。其人絷絷汗出 ， 发作有时 ， 头痛 ， 心下痞硬满 ， 引胁下痛 ， 干呕短气 ， 汗出不恶寒者 ， 此表解里未和也 ， 十枣汤主之 。(伤寒论：152)十枣汤方芫花(熬)甘遂大戟上三味 ， 等分 ， 各别捣为散 。以水一升半 ， 先煮大枣肥者十枚 ， 取八合 ， 去滓 ， 内药末 。强人服一钱匕 ， 羸人服半钱 ， 温服之 ， 平旦服 。若下少 ， 病不除者 ， 明日更服 ， 加半钱 。得快下利后 ， 糜粥自养 。
【功效配伍】十枣汤峻逐水饮 。方中甘遂、大戟、芫花皆为攻逐水饮峻药 ， 均有毒性 ， 三药合用 ， 药力更猛 ， 但易伤脾胃耗损正气 ， 故配以肥大枣十枚 ， 既能补运脾土顾正气 ， 又以其甘缓之性解药物毒性 。诸药合用 ， 峻逐饮邪而不伤正气 。徐忠可《金匮要略论注》云：“甘遂性苦寒 ， 能泻经隧水湿 ， 而性更迅速直达；大戟性苦辛寒 ， 能泻脏腑之水湿 ， 而为控涎之主；芫花性苦温 ， 能破水饮窠囊 ， 故曰破癖须用芫花 。合大枣者 ， 大戟得枣 ， 即不损脾也 。”
本方先取适量甘遂、大戟、芫花各等份 ， 分别捣细末 ， 合为散剂 。再用水煮十枚肥大枣 ， 去其滓 ， 纳入药散 。若体质较强者 ， 每次服一钱匕 ， 体质较弱者每次服半钱匕 。平旦空腹服药 ， 若服药后泻下量少 ， 病未除者 ， 可于次日加量再服一次 ， 得快利后 ， 即停止服药 ， 用糜粥调养 。
【方证论治辨析】十枣汤治太阳中风引发水饮结聚胸胁证 。症见心下痞硬满 ， 引胁下痛 ， 絷絷汗出 ， 发作有时 ， 下利 ， 干呕 ， 短气 ， 头痛 ， 汗出不恶寒 。
本病初为太阳中风兼里有水饮 ， 属表里俱病 。表证当见发热恶寒、头痛、汗出、脉浮等症；里证有下利、呕逆、心下痞硬、引胁下痛等症 。太阳中风属卒病表证 ， 水饮属痼疾里证 。表证卒病易解 ， 里证痼疾难除 。故治当先表后里 ， 表解后 ， 方可攻逐水饮 。故曰：“表解者 ， 乃可攻之 。”
表解后 ， 在里的水饮泛溢 ， 流注结聚胸胁 ， 阻碍肝肺气机升降 ， 则见心下痞硬而满、牵引胁下疼痛等症 。若饮邪外溢肌肤 ， 营卫失和 ， 邪正相争 ， 则微微汗出 ， 发作有时；饮邪下迫 ， 走于肠道则下利；饮邪犯胃 ， 胃失和降则干呕；饮邪犯肺 ， 肺气不利则呼吸短气；饮邪上干清窍 ， 蒙蔽清阳则头痛 。汗出不恶寒 ， 说明本证已无表邪 ， 纯属里证 ， 故曰“此表解里未和也” ， 故治用十枣汤峻逐水饮 。
【原文】饮后水流在胁下 ， 咳唾引痛[1] ， 谓之悬饮 。(金匮痰饮：2)注释：
[1]引痛：即牵引作痛 。
水在肝 ， 胁下支满 ， 嚏而痛 。(金匮痰饮：6)
留饮者 ， 胁下痛引缺盆[1] ， 咳嗽则辄已 。一作转甚 。(金匮痰饮：9)注释：
[1]缺盆：穴位名 ， 在锁骨上窝中点 。
脉沉而弦者 ， 悬饮内痛 。(金匮痰饮：21)病悬饮者 ， 十枣汤[1]主之 。(金匮痰饮：22)十枣汤方芫花(熬)甘遂大戟各等分
上三味 ， 捣筛 ， 以水一升五合 ， 先煮肥大枣十枚 ， 取九合 ， 去滓 ， 内药末 。强人服一钱匕 ， 羸人服半钱 ， 平旦温服之；不下者 ， 明日更加半钱 ， 得快下后 ， 糜粥自养 。
注释：
[1]十枣汤：方药叙述与《伤寒论》稍有差异 ， 
十枣汤治悬饮 。综合《金匮要略》以上原文 ， 悬饮之病 ， 其症咳唾引胸胁作痛；或胁下痛引缺盆 ， 咳嗽则疼痛转甚；或胁下支满 ， 嚏而痛 ， 脉沉而弦 。
悬饮为水饮潴留胁下 ， 致肝气不能升发 ， 肺气不能肃降 。两胁为阴阳之气升降的通道 ， 肝气升于左 ， 肺气降于右 。水饮潴留胸胁 ， 肝肺升发肃降受阻 ， 则胁下疼痛 ， 支撑胀满；.又因肝脉入肺中 ， 肝络不和 ， 肺络亦受其累 ， 故咳嗽或打喷嚏 ， 牵引胸胁作痛；水饮潴留 ， 气机遏阻 ， 故脉沉而弦 。治宜破积聚 ， 逐水饮 ， 方用十枣汤 。
【原文】咳家其脉弦 ， 为有水 ， 十枣汤主之 。(金匮痰饮：32)十枣汤治久咳 。咳家 ， 指久咳 。咳家其脉弦 ， 为水饮蓄积胸膈 ， 上逆射肺 。咳家属水饮积聚之实证者 ， 治用十枣汤攻逐水饮 。
【原文】夫有支饮家 ， 咳烦 ， 胸中痛者 ， 不卒死[1] ， 至一百日或一岁 ， 宜十枣汤 。(金匮痰饮：33)注释：
[1]不卒死：卒 ， 通猝；死 ， 指病重 ， 或死亡 。不卒死 ， 即病情稳定 ， 或病情拖延 。
十枣汤治支饮 。支饮家 ， 指久有痰饮潜伏 。支饮乃水饮积聚胸膈 ， 阻碍气道 ， 故咳嗽不已；饮邪不得宣散 ， 反凌于心 ， 故心烦；饮邪阻滞脉络 ， 阳气不通 ， 故胸中疼痛 。此为心肺俱病之重症 ， 若不卒死 ， 至一百日或一岁 ， 仍宜十枣汤攻逐 ， 亦说明久病正气未虚 。
【用方思路】钱潢《伤寒溯源集》云：“余参考方书 ， 如控涎丹、小胃丹、舟车神佑丸等法 ， 虽后贤变通之法 ， 然皆本之于此 。”十枣汤是峻逐水饮积聚的代表方 ， 治疗经隧脏腑胸胁积水之功甚著 ， 且均有毒性 ， 故不能多服或久服 ， 以防攻邪伤正 。临证须严格掌握剂量 ， 观察服药后的病情变化 。十枣汤临床用于治疗渗出性胸膜炎、胸腔积液、肝硬化腹水、泌尿系统结石等病 。
【医案举例】(1)陈修园医案：痰饮之源 ， 皆出于水 ， 三焦为决渎之官 ， 水道出焉 。三焦失职 ， 则气道痞涩 ， 聚成痰饮 ， 种种变症多端 ， 先宜宣通三焦 ， 为正本清源之法 。然停积既久 ， 譬如沟渠淤塞 ， 势必倒流逆上 ， 污浊泛滥 ， 无所不至 。今幸无内虚诸症 ， 脉象见弦 ， 咳甚 ， 胸苦烦闷 ， 是饮邪上干清阳之位 。若缓以图之 ， 势必滋蔓 ， 斯时用猛攻之法 ， 直达病所 ， 可不嫌其峻 ， 拟用十枣汤法 。
芫花二钱(熬透) ， 甘遂二钱 ， 红芽大戟二钱 ， 大枣十枚 。上药三味 ， 捣末筛 。水一碗 ， 先煮枣 ， 得半碗 ， 去滓 ， 纳药末 ， 平旦温服两杯许 ， 不下者 ， 次日再服 。得快利后 ， 可啜粥汤安养胃气 。[陈修园.南雅堂医案.北京：人民军医出版社 ， 2009：41.]
(2)翟竹亭医案：邑北十二里寨 ， 贾世道 ， 年三十余 ， 腊月患水鼓证 ， 将近两个月 。迎余治疗 ， 但见周身臃肿 ， 肾囊肿如斗 ， 腹皮欲裂 ， 小便极涩 ， 饮食减少 ， 脾胃二脉虚细 ， 肾脉劲弦 。按病状脉象合论 ， 二者俱在不治之例 。余辞欲出 ， 伊妻跪下涕泣告余曰：“吾家上有七旬老母 ， 下有三子 ， 长者十二岁 ， 次者八岁 ， 小者在抱 ， 家无隔宿之粮 ， 栖于土室之中 ， 倘吾夫去世 ， 合家零落矣 。”余闻此言 ， 忽动恻隐之心 。谓伊曰：“此是水鼓证 ， 极难调理 ， 至少服药需数十帖 ， 或可望愈 。”伊妻恳其堂兄 ， 其堂兄慨然允诺曰：“请先生费心调治 ， 至于药资 ， 鄙人担任 。”余用仲景十枣汤 ， 甘遂10g ， 大戟6g ， 芫花1.5g ， 红枣10个 。早晨服下 ， 至午水下倾盆 。后用金匮肾气汤少为加减 ， 服三十八帖而痊 。[翟竹亭.湖岳村叟医案.郑州：河南科学技术出版社 ， 1984：33.]
(3)颜德馨医案：祁某 ， 男 ， 28岁 。患者以发热恶寒、咳嗽、咽痛 ， 胸透右下肺片状模糊阴影 ， 拟诊为“右下肺炎”而住院 。入院后症见神昏谵语 ， 手足躁动 ， 经投人参白虎汤和牛黄至宝丹益气生津、清热开窍 ， 病情渐趋稳定 ， 但胸痛剧烈 ， 不能忍受 ， 超声波检查为“右肺包裹性胸膜炎” 。此水湿与痰浊胶滞 ， 予十枣丸法 。甘遂、芫花、大戟等份研末 ， 取1g ， 枣肉作丸 。每日1次 ， 红枣汤送下 。两天后疼痛锐减 ， 1周后胸透复查 ， 积液明显吸收 ， 共调治两周而愈 。
按语：十枣汤改汤为丸 ， 其意有二：①“治之以峻 ， 行之以缓”；②三物与枣相煎 ， 服后当有呕吐、胃脘切痛等副作用 。[颜乾珍 ， 屠执中.颜德馨教授用经方治疗急难重症举案.国医论坛 ， 1992 ， 3(33)：22-23.]

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