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柴胡加芒硝汤经典医案、方论

[方剂组成]
柴胡二两十六铢(8克)，黄芩、人参、甘草炙、生姜切，各一两(3克)，半夏洗，二十铢(2.1克)，大枣擘，四枚，芒硝二两(6克)[服用方法]
上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作 。
[治则方解】
【柴胡加芒硝汤经典医案、方论】病机：少阳不和，兼阳明里实 。
治则：清胆热，和肠胃 。
方义：本方由小柴胡汤原量的1/3，加芒硝二两，意在以小柴胡和解少阳而运转枢机，加芒硝软坚泄热以去其阳明实邪，诸药合用，共奏泄热和解之功 。
大柴胡汤与柴胡加芒硝汤均可用于治疗少阳病证与阳明病证相兼 。病机均为胆热与大肠之热同时并存 。但大柴胡汤方主治病证胆热与大肠热俱重，病以胸胁苦满，口苦，大便硬或下利俱重为主，治疗时二者兼顾，不分主次轻重 。柴胡加芒硝汤主治病证少阳胆热明显重于大肠之热，以少阳胸胁苦满或疼痛为主，以大便硬或下利为次，治疗用小柴胡汤清胆热，仅用芒硝清泻大肠之热 。此外，柴胡加芒硝汤有调胃承气之义，以润消为主；大柴胡汤有小承气汤之义，以下胃与小肠之实结为主 。
[辨证要点]
本方由小柴胡汤减量加芒硝而成，以治疗少阳枢机不利，兼有阳明燥实微结之证 。其组方与大柴胡汤大同小异 。适用于里实不甚之大柴胡汤证 。.
[仲景方论]
《伤寒论》第104条：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也，潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之 。
[注家方论]
1.王子接《绛雪园古方选注》：芒硝治久热胃闭，少阳热已人胃而犹潮热、胁满者，则热在胃而证未离少阳，治亦仍用柴胡，但加芒硝以涤胃热，仍从少阳之枢外出，使其中外荡涤，乃为合法 。
2.徐大椿《伤寒论类方》：大柴胡汤加大黄枳实，乃合用小承气也；此加芒硝，乃合用调胃承气也 。皆少阳阳明同治之方 。
3.陈修园《长沙方歌括》：十三日经尽一周，既来复于太阳，当解而不能解，又交阳明主气之期，病气亦随经气而涉之，阳明主胸，少阳主胁，胸胁满而呕者，阳明之合不得少阳之枢以外出也 。日晡所者，申酉戌之际，阳病旺于申酉戌，故应其时而发潮热 。热已微利者，阳明之气虽实，无奈为丸药所攻而下陷，陷者举之，用小柴胡汤以解外 。
解寓升发之义，即所以举其陷而止其利也；又加芒硝者，取芒硝之咸寒以直通地道，不用大黄之苦寒以犯中宫，盖阳明之气既伤，不宜再伤，师之不用大柴而用小柴，其义深矣 。
[名医验案]
1.陈全忠医案
郑某某，女，29岁，工人 。患者因月经来潮忽然中止，初起发热恶寒，继即寒热往来，傍晚热更甚，并自言乱话，天亮时出汗，汗后热退，又复恶寒 。口苦，咽干，目眩，目赤，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲饮食，神倦，9天不大便 。经某医院病原学检查：疟原虫阳性 。诊断为疟疾，按疟疾治疗无效 。追询病史，据云，结婚已多年，未曾生育，过去月经不正常，一般都是推迟，三四个月来潮一次，经期甚短，经量少，继即恶寒发热，虽经服药治疗，但未能根治……此次也是月经来潮后发生寒热的 。处方：柴胡9克，黄芩9克，半夏9克，党参9克，生姜9克，炙草6克，大枣6枚，芒硝9克(另冲)，加清水2杯，煎取八分杯，一次服 。当日上午10时服药后，下午4时许通下燥屎，所有症状解除后嘱常服当归流浸膏，月经即复正常 。至今4年末见复发，并生育2个女孩 。
2.张志民医案
患者女性，49岁 。发热十余日，经芳香清解、渗利导滞而寒热不退，入晚热高，微汗，连日来体温升降于37.8~38.8℃之间 。不恶寒而恶热，头重目眩，四肢酸重，口苦，咽干，唇燥，面垢，喜饮而饮不多，不欲进食，胸闷时作叹息，大便干燥难解，小便短少，腹胀满不舒，舌燥苔黄，脉弦而迟 。病处少阳阳明两经之间，迭经汗下，中气嫌虚，拟小柴胡汤轻剂，加知母、芒硝泄热去实：北柴胡4.5克，黄芩10克，知母12克，竹茹10克，炙甘草3克，红枣3枚，党参6克，芒硝12克(分2次冲服) 。服1剂 。
二诊：昨夜解燥屎二三枚，腹满减，胸腹较舒 。今晨体温37.3℃，舌略润，苔薄黄，脉仍弦迟 。续前法，原方加减共服4剂，热退净，调理而愈 。
3.《张仲景药法研究》医案
李某，男，30岁 。患者4天前着凉感冒后，恶寒发热，胸胁疼痛，口苦而干，食欲不振，且有时伴以恶心但不呕吐 。虽经服用复方阿司匹林、感冒清热冲剂后身已出汗，但前症不解，体温持续39.1℃，大便已3日未排，午后身发潮热 。舌质正常，苔薄白微黄而干，脉象弦数，108次/分，心肺无明显阳性体征 。肝脾均不能触及，左下腹轻度压痛，且可触到粪块 。此少阳证兼有里实之轻证，与柴胡加芒硝汤主之 。柴胡10克，黄芩10克，半夏10克，党参10克，炙甘草6克，生姜10克，芒硝10克(分冲)，大枣4枚 。服用1剂后，身有微汗并排大便一次，继之体湿降至37℃，身发寒热等症，已十去八九 。又服1剂后，诸症状消失而愈 。
[长沙方歌]
小柴分两照原方，二两芒硝后入良，
误下热来日晡所，补兼荡涤有奇长 。

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