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大柴胡汤经典医案、方论

[方剂组成]
柴胡半斤(24克)，黄芩三两(9克)，芍药三两(9克)，半夏洗，半升(12克)，枳实炙，四枚(16克)，生姜切，五两(15克)，大枣擘，十二枚，大黄二两(6克)[服用方法]
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服 。
[治则方解]
病机：少阳枢机不利，兼有里实 。
治则：和解少阳，通下里实 。
方义：本方为小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实而成 。方中柴胡清泄少阳胆热 。黄芩清阳明之热 。芍药与柴胡相用，疏肝利胆，清泄邪热 。枳实消胀除满 。半夏、生姜降逆和胃，生姜监制大黄、黄芩苦寒之性 。大枣补益中气，并调和诸药 。
[辨证要点]
本方重在和解少阳半里，兼通阳明里实 。以往来寒热，胸胁满痛，便秘，苔黄为辨证要点 。其治疗原则充分体现了“六腑以通为用”“不通则痛，通则不痛”的中医理论 。临床上凡见胆胃热实，气机受阻，疏泄不利，病位偏于两侧的急性疼痛，均可加减应用 。
大柴胡汤与黄芩汤都可治疗热利证 。黄芩汤所主下利由少阳胆热下迫所致，以肛门灼热，利下不爽为特征；大柴胡汤所主下利有两种情况，一为大肠有热，大肠传导失调而下利，利下较甚，利下之物臭秽难闻；二为大肠邪热与肠中糟粕相结，大便不行，邪热逼迫津液从旁而下，泻下之物为清水而无粪便 。
[仲景方论]
《伤寒论》第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈 。
《伤寒论》第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤 。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也 。但头微汗出者，大陷胸汤主之 。
《伤寒论》第165条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之 。
[注家方论]
1.成无己《注解伤寒论》：柴胡、黄芩之苦，入心而折热，枳实、芍药之酸苦，涌泄而挟阴 。辛者，散也，半夏之辛，以散逆气，辛甘，和也，姜枣之辛甘，以和荣卫 。
2.成无己《伤寒明理论》：柴胡味苦平微寒，伤寒至于可下，则为热气有余，应火而归心，苦先人心，折热之剂，必以苦为主，故以柴胡为君 。黄芩味苦寒，王冰曰：大热之气，寒以取之 。推除邪热，必以寒为助，故黄芩为臣 。芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒，《内经》曰：酸苦涌泄为阴 。泄实折热，必以酸苦，故以枳实、芍药为佐 。半夏味辛温，生姜味辛温，大枣味甘温，辛者散也，散逆气者，必以辛；甘者缓也，缓正气者，必以甘；故半夏、生姜、大枣为之使也 。一方加大黄，以大黄有将军之号，而功专于荡涤，不加大黄，恐难攻下，必应以大黄为使也 。
3.尤在泾《伤寒贯珠集》：大柴胡有柴胡、生姜、半夏之辛而走表，黄芩、芍药、枳实、大黄之苦而入里，乃表里并治之剂 。而此去大柴胡下之者，谓病兼表里，故先与小柴胡解之，而后以大柴胡下之耳 。盖分言之，则大小柴胡各有表里；合言之，则小柴胡主表，而大柴胡主里 。
4.许叔微《新编张仲景注解伤寒发微论》：大黄虽为将军，然荡涤蕴热，推陈致新，在伤寒乃为要药，但欲用之当尔，大柴胡汤中不用，诚脱误也 。王叔和云：若不加大黄，恐不名大柴胡汤 。须是酒洗生用为有力 。
5.柯韵伯《伤寒附翼》：此方是治三焦无形之热邪，非治胃腑有形之实邪也 。其心下急烦痞硬，是病在胃口，而不在胃中，结热在里，不是结实在胃 。因不属有形，故十余日复能往来寒热，若结实在胃，则蒸蒸而发热，不复知有寒矣、因往来寒热，故倍生姜，佐柴胡以解表，结热在里，故去参甘，加枳芍以破结，条中并不言及大便硬，而且有下利症，仲景不用大黄之意晓然 。后人因有下之二字，妄加大黄以伤胃气，非大谬乎?6.陈修园《长沙方歌括》：凡太阳之气逆而内干，必藉少阳之枢转而外出者，仲景名为柴胡证 。但小柴胡证心烦，或胸中烦，或心下悸，重在于胁下苦满，而大柴胡证不在胁下而在心下，日心下急，郁郁微烦，曰心下痞硬，以此为别 。小柴胡证曰喜呕，日或胸中烦而不呕，而大柴胡证不独不呕，而且呕吐，不独喜呕，而且呕不止，又以此为别 。所以然者，太阳之气不从枢外出，反从枢内人于君主之分，视小柴胡证颇深也 。方用芍药、黄芩、枳实、大黄者，以病势内人，必取苦泄之品以解在内之烦急也 。又用柴胡半夏以启一阴一阳之气，生姜、大枣以宣发中焦之气，盖病势虽已内人，而病情仍欲外达，故制此汤，还藉少阳之枢而外出，非若承气之上承热气也 。
[名医验案]
1.王肯堂医案
太史余云衢，向来形气充壮，饮啖兼人 。忽于六月患热病，肢体不甚热，而间扬掷手足，如躁扰状，昏愦不知人事，时发一、二语不可了，而非谵也，脉微细欲绝 。有谓是阴证宜温者，有谓当下者，皆取决于王 。王曰：若阳证见阴脉，在法为不治 。然素禀如此，又值酷暑外烁，酒炙内炎，宜狂热如焚，脉洪数有力，而此何为者，岂热气佛郁不得伸而然耶 。且不大便七日矣，姑以大柴胡汤下之 。时大黄只用一钱 。又熟煎，而太医王雷庵力争以为太少 。金坛曰：如此脉证，岂宜峻下?待其不应，加重可也!及服药，大便即行，脉已出，手足温矣 。继以黄连解毒汤数服而平 。此即刘河间伤寒直格所谓蓄热内甚而脉道不利反致脉沉细欲绝者，通宜解毒，合承气下之 。
2.许叔徽医案
乡里豪子，得伤寒，身热，目疼，鼻干不眠，大便不通，尺寸俱大，已数日矣 。自昨夕汗大出 。予曰：速以大柴胡汤下之 。众医骇然曰：阳明自汗，津液已竭，当用蜜兑，何故用大柴胡药?予曰：此仲景不传妙处，诸公安知之?予力解，竞用大柴胡，两服而愈 。
3.赵守真医案
黄相群，性急躁，年虽知命，犹有少年豪气 。先年曾患吐血，经三十年未发 。1946年因境遇不佳，心胸不舒，肝气郁滞，面鲜喜容 。昨晨忽大吐，多紫黑瘀块，半日后尚不时零星而出，自煅发炭钱许，用童便冲服，血止 。但觉胸膈胀闷，中有腥气，午后发潮热，牵延半月未治，迄至恶化，始延族兄某诊之，多日未效，病转增，乃舆来门诊 。按脉弦数，舌苔黄厚，胸胁痞满，频有呕意，口苦不欲食，大便数日一行 。盖其性急则肝火旺，郁多则气横逆，血凝气滞，故胸胁满；久结之血，突然溃溢，故吐多瘀块 。夫气为血帅，血资气行，血不行则必调气以行之 。《医学入门》有云：“气血者，同出而异名也，气行血行，血止 。”《证治汇补》亦谓：“治血必先调气，气顺则血自行” 。由此可知气血关联密切，血依气行，气恃血运，调肝则气顺，清热则瘀行，瘀行则病已，乃治血不二法门，患者血虽不吐，而胸满气腥，为瘀血明征，午后潮热，系血分热象，此为诊断上之正确依据 。以大柴胡汤升郁消热，加花蕊石(煅研冲服)消瘀，降香调气 。首服二剂无异状，三剂便血数次，间有色块，潮热始退，胸膈舒，口中腥气减 。此宜解郁和肝清理余热，改投丹栀逍遥散加茜草、丹参，再五剂诸症装甲兵平 。后用滋血开胃药调养康复 。
4.赵守真医案
薛翁，年六旬 。1942年暑月，由异地还乡，途中生冷杂食，归来又进酒肉，不免暑劳肥甘之伤 。某夕餐未竞，猝然失警于地，俯洽晕仆，神昏目闭，口中喃喃谵语，手足躁扰，呈现危象 。诸医作中风治不效，适吾诊经其地，顺道邀治 。切脉弦数有力，身热面垢，唇紫舌干，目珠浮红丝，神昏谵语，不时躁动，抚摩弹胸腹，现腹胀满之象，综合分析，此非中风而实暑热内蕴，宿食积郁，扰动肝风所致，为一内实之证，不可以中风及虚治也 。建议处以大柴胡汤去半夏加香薷、钩藤、栀仁之属 。柴胡12克，赤芍、枳实、香薷各6克，栀仁、大黄各9克，钩藤15克，水煎，另蟑螂三枚焙研，冲服，一日两剂 。两剂服完后，卒闻胸腹争鸣上下，不久稀便数次，热渐退，人稍安，谵语亦停，脉象略缓，精神困倦殊甚，不能起行 。由于年老病久体虚，病势既缓，不应再行前药，改用清热滋阴和胃益气之洋参、麦冬、首乌、山药、石斛、干地、麦谷芽诸品，进退十余日得安 。
5.赵守真医案
刘妇新连，性躁善怒，凡事不如意，即情绪索然，抑郁于心，因之肝气不舒，常见胸胁胀痛噫气不休之证，但服芳香调气药即愈 。今秋天气候异常，应凉而反热，俨然炎夏，所谓当去不去，非时之候也 。妇感时气，前病复作，胸胁益疼，心下痞硬，欲呕 。医用前药治之不效，邀往会诊 。切脉弦数，口苦，舌干燥，胸胃痞胀，尿黄便结 。审为肝燥胃热，有类于大柴胡汤证 。由于天候失常，燥热为患，凡前芳香燥药，已非所宜，当随证情之异，应用解郁疏肝清热调胃法 。处以大柴胡汤加香附、青皮、郁金、栀仁诸品，煎服 。顿觉心胸朗爽，须史大便数行，呕痛顿失 。故医者贵察天时之变，审证之宜，方随证变，药以时施，拘囿成规，又乌乎可 。
【大柴胡汤经典医案、方论】6.岳美中医案
李某某，女性，患胆囊炎，右季肋部有自发痛与压痛感，常有微热，并出现恶心，食欲不振，腹部膨满，鼓肠嗳气，脉弦大 。投以大柴胡汤加味：柴胡12克，白芍9克，枳实6克，川军6克，麦冬9克，半夏9克，生姜15克，大枣4枚(擘)，金钱草24克，滑石12克，鸡内金12克 。连服7剂，食欲渐佳，鼓肠嗳气均大减 。再进原方4剂，胁痛即轻，唯微热未除，改用小柴胡汤加鳖甲、秦艽、老艾、郁金治之 。
7.湖南省老中医医案
聂某某，女，20岁 。行经历十天，暴起头痛，初由两太阳穴，次后波及前额，尤以发际至巅顶，痛如锥刺，碰撞墙壁，发病七天尚未大便，心下痞结，间常言语恍惚，不思饮食，并呕吐涎沫，腹痛，曾两次急诊于人民医院，疑为“癔病”，给予镇痛安神之剂 。治疗十数日，病复如故，决计改服中药 。患者表情极为痛苦，颜面潮红，语言寂然 。舌苔黄白，舌中有直形裂纹，脉来沉细而数 。审系病源于“血室蓄热”，询及先期经行量多，色紫黑，未几即见头痛如裂，面红目赤，呕逆妄语等症相继出现，可知蓄热未尽，复因经后劳顿饮冷，感冒风邪，且头为诸阳之会，经曰：“伤于风者，上先受之 。”是以血室蓄热积久，移于阳明，乃挟风邪，上行巅顶，侵扰清空而致气血逆乱也 。治宜先行清泄实热，拟大柴胡汤加减，外解风邪，内泻热结 。主方：柴胡15克，黄芩12克，枳实12克，赤芍12克，芒硝12克(冲服)，锦纹12克，青皮12克，二剂 。外用，白芷30克，疏风安上，石膏60克，清降火热，薄荷脑为引，开水调敷头部，顷刻头痛顿减 。
复诊：二剂下咽，大便通，唯头目眩晕，改用川芎茶调散专清头目风热，并加“更衣丸”频服，大便畅通，诸症如失，仅五天安然复常 。追访三月，未再发 。
[长沙方歌]
八柴四枳五生姜，芩芍三分二大黄，
半夏半升十二枣，少阳实证下之良 。

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