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非典型肺炎的中医辨证治疗

【概述】
非典型肺炎(SARS)是全新的疾病,为21世纪以前所未见无论中医与西医都遇到新问题,中医不能袖手旁观 。应当积极投入防治战斗中 。非典型肺炎是由病毒或其他致病微生物引起的具有传染性的肺部炎症中医学对传染性疾病称为疫病《素部·热论篇》有云:“五疫之至,皆相染易无问大小症状相似”明代吴有可《温疫论》对疫病的病因认为是“乃天地间别有一种异气所感 。”并将祛邪作为治疫第一要务 。清代叶天士,吴鞠通等医家对温病的病因传变规律和防治方法都有卓越贡献,并认为温疫应包括在温病范围之内 。从2003年广东、北京等地发病情况来看,本病发生于冬春季节,有一定的传染性,临床症状轻重不一,比较复杂,多以发热、咳嗽、气促为主症,整个病程大体上按温病的卫气营血传变,因此本病仍属温病风温范围 。
【病因病机】
本病以冬春季节常见,陈平伯《外感温病篇》日:“风湿为病,春日与冬季居多,或恶风或不恶风,必身热、咳嗽、烦渴 。”指出了本病多发季节及临床主要表现,本病若为散发性的,则可由风热病邪所致,结合南方温病的特点,常为风热夹湿为患,若有较强的传染性,可称为风热夹湿之疫病邪所致 。而人体发病的关键,取决于机体抗病邪的能力,《内经》曰:“正气存内,邪不可干”“邪之所奏,其气必虚 。”当人体寒温失调,起居失常,饮食不节,正气受损,卫外能力下降,风热病乘虚侵入机体,导致本病发生 。叶天士《温热论》指出:“温邪上受,首先犯肺 。”肺为五脏之华盖,上连咽喉,开窍于鼻,主肺气宣发与肃降而司呼吸,肺外合皮毛,而主卫表功能 。初起病,风热病邪侵袭人体,从口鼻或皮毛而入,首犯肺卫,卫气受郁阻,肺气则不宣,故可见发热微或恶劣风、咳嗽、头身疼痛等肺卫表证 。表不解,风邪化热,便邪热愈甚,与湿邪相合,湿热郁阻少阳,则见寒热似疟,胸腹灼热,肢体困倦,或温热蕴蒸,邪伏膜原,症见壮热不退,热不为汗衰,脘痞腹胀,舌红苔白如积粉,此为邪在半表半里之证 。若风热病邪夹湿不明显,病程迅速进入气分,肺失宣降,肺热灼津为痰,痰热交阻而见积热壅肺证,则见壮热不恶寒,咳嗽、喘促气急,鼻翼煽动、胸痛;若热盛灼伤肺络,则痰中带血 。若正不胜邪,或邪热过盛,湿已化燥,热毒内炽,可传入营血,热扰心神,则身热夜甚,心烦躁扰舌绛,脉细数,重则热入心包蒙蔽清窍,则有身热,神昏谵语,或昏愦不语 。抢救若不及时,邪热闭阻于内,阳气不能达于肢末,出现身灼热而四肢劂冷的热深劂深证;亦可因高热骤降,汗出大过,阴液损耗,气阴两伤,脉微欲绝,为阴竭阳脱之危候 。若正能胜邪,正胜邪退,热邪虽渐退,但余热未净,虚热内生,可见低热,手足心热尤甚,口干舌燥等症,如兼有气短乏力,语声低微则为气阴两虚之候 。
本病诊断要点可归纳为:①发于冬春两季的外感热病应考虑到风温的可能性 。
【非典型肺炎的中医辨证治疗】②若发病急骤,初起即见发热、咳嗽、口微渴、舌边尖红、苔薄白、脉浮数等肺卫表证者,应考虑为风温 。③本病多有肢体困倦,关节酸痛或脘痞腹胀,或有腹泻,舌白腻或黄腻,脉濡等兼温的表现 。④病变过程中,由初起邪犯肺卫传变为邪热壅肺,,,
或与湿相合,湿热有阻少阳,或邪伏膜原,邪在气分留恋时间较长;若正不胜邪,邪可传入营血,后期或出现阴竭阳脱的危象,或正能胜邪,出现气阴两虚之证侯 。根据以上4点,临床可诊断为“风温夹湿” 。
【发病特点】
对非典型肺炎的中医病名认识,2003年底11~12月有人认为是伏暑,今年春(2月4日立春后)又认为是风温,也有认为其传染性,较强,应属温疫 。本人认为,因本病发生在冬春两季,都是风温病常发生的季节,并且以呼吸道症状为多见,应以风温病名为妥 。至于其传染性,并不是温病与温疫的根本区别 。从临床表现看,多数有卫气营血传变规律,而温疫则为表里上下俱病,亦无疫疹出现,故不能称温疫 。从病因分析,若散发性的,应为风热病邪夹湿为患,若有接触传染病史而发病的,可称为风热夹湿疫疬之气所致 。而本次非典型肺炎患者大多兼湿,其原因可能与南方地区自然气候,人群体质,生活习惯的影响有关,故病毒侵入人体多有湿的表现 。此外,不恰当的使用抗生素,损伤脾胃功能,亦多表现为兼湿 。但风温应与春温、伏暑、温疫等病相鉴别 。春温亦发生在春季,是感受温热病邪,伏而后发所致 。其初起虽可由外邪引发,但肺卫表证短暂,多数初期即见身灼热烦渴,甚则神昏、痉劂、斑疹等显热证候表现 。风温初起病变部位在肺卫,后期易出现肺胃阴伤证 。伏暑发病在深秋或冬季,起病即见明显里热证,或见气分暑湿证或见营分暑热证,均可兼卫分表证,但卫分证暂,不经治疗即可消失 。而本病发生最早在冬季,但一直延续到春季,虽有兼湿的证候,但不能称为伏暑 。由于本病有较强的传染性,故应和湿热疫相鉴别 。湿热疫是由湿热性质的病气侵犯人体之初 。病邪既非在表,亦非在里,而是遏伏表里分解之膜原,内传入里,易犯及脾胃,大小肠,三焦等脏腑,与风温不难鉴别 。
【中医辨证论治的优势】
多年来,对病毒性疾病经过大量的临床和实验研究认为,中医药有一定的广谱杀灭或抑制病毒作用 。具有调动机体防御能力,调节免疫的功能,而且用药安全,无明显毒副作用,无菌群失调二重感染等弊端,并有补充糖分,维生素及钾、钙等电解质,兴奋肾上腺皮质等功能,可改善毛细血管的通透性,保护和改善重要脏器,促进机体损伤的恢复 。因此,中医药防治非典型肺炎的确有其优势 。故此中医药在这次防治非典型肺炎和抢救非典型危重病人方面也起了很大作用,几能中西医结合治疗时,不但能防止病情恶化,而且能缩短病程 。根据本病发病的特点和传染过程,其辨证诊治归纳如下 。
1.邪犯肺卫
多为初起 。
症状:起病急骤发热、微恶寒、头痛、全身酸痛无汗或少汗、咳嗽、胸痛、口干、舌边尖红、苔薄白或微黄、脉浮数 。
治法:辛凉解表,宣肺止咳 。
方药:用银翘散加减 。
处方:金银花15克、连翘15克、荆芥、前胡、竹叶各10克、薄荷、牛蒡子、蝉蜕各9克、芦根30克 。
加减:兼湿者加厚朴花、藿香各10克、茯苓20克;热盛者加生石膏30克、黄芩12克、鱼腥草15克;痰黄稠者加浙贝母10克、瓜蒌壳18克、桑白皮15克;千咳者加百部、僵蚕各10克、芒果核30克;咽喉肿痛者加玄参15克、桔梗10克、射干10克 。
临证还可配合穿琥宁注射液4~8ml,加入5%葡萄糖250毫升中静脉滴注,每天2次 。
2.邪阻少阳
此乃邪在半表半里,邪热偏盛者 。多因表不解而邪热有入里之势,此时邪热渐盛而正气未虚,或因内蕴湿热之体,或为抗生素使用不当,寒凉冰伏致湿遏热伏所致 。
症状:寒热似疟(呈弛张热)脘痞心烦,身热干后较甚入暮尤剧,天明得汗诸症俱减,肢体困倦,脘腹灼热不除,舌质稍红,苔白而腻,脉弦数 。
治法:和解少阳,分消湿热 。
方药:用蒿芩清胆汤 。
处方:青蒿竹茹、枳实各10克、黄芩15克、法半夏15克、陈皮10克、茯苓20克、碧玉散(滑石、甘草、青黛)30克 。
加减:往来寒热甚者,加柴胡10克,大青叶、贯众各15克、气促者(25~30次分钟)加葶苈子10克、桑白皮15克、浮海石30克;头痛甚者,加苍耳子、羌活各10克、勾藤30克;胸痛者,加姜黄、桃仁各10克,丝瓜络15克;关节酸痛者,加带皮茯苓30克、海风藤、络石藤各15克 。可配合清开灵注射液40~60ml加入10%葡萄糖液中静脉滴注,每天1次 。
3.湿热遏阻膜原
此为邪在半表半里,湿浊偏盛者 。
症状:寒热起伏或壮热不退,恶寒发热不甚,身痛,肢体沉重,脘胀呕恶,舌红,苔白厚腻而浊或白如积粉,脉濡缓 。
治法:用疏利透达 。
方药:用达原饮 。
处方:槟榔、黄芩各15克、厚朴、草菓、知母、白芍各10克、甘草6克 。
加减:呕恶甚者,加法半夏15克、藿香10克;身重酸痛者,加苍术,羌活各10克;往来寒热较高者,加柴胡、青蒿各10克可配合双黄连粉针60ml加入500ml液体中静滴,每天一次 。
4.邪热壅肺
症状:高热不恶寒反恶热,咳嗽,胸痛,气促,鼻煸,咳痰黄稠,或带血丝,咽干渴,汗出面赤,舌红,苔黄,脉洪大或滑数 。
治法:清热解毒,宣肺化痰 。
方药:方用麻杏石甘汤加味 。
处方:麻黄、杏仁各10克,蒲公英、生石膏、鱼腥草、芦根各30克,甘草6克、黄芩、桑白皮各15克,金银花,瓜蒌皮各15克 。
加减:胸痛甚者加郁金、桃仁各10克,咳血者加白茅根30克,侧柏叶15克,仙鹤草30克;汗多烦渴者加天花粉15克,知母10克;大便秘结者,加大黄(后下)12克 。可配合鱼腥草注射液40ml,加入5%G25ml静脉滴注,每天一次 。若临床症状、体征与肺部阴影不一致,见发热无汗,四肢逆冷,舌红,苔黄白,脉沉数 。此为肌表郁热,里热炽盛之热深厥深之候,可用杨栗山增损大柴胡汤加减 。处方:蝉蜕、薄荷、甘草各6克,僵蚕、姜黄、黄连、黄柏、栀子、枳实各10克,大黄8克,黄芩15克,柴胡、白芍各12克,陈皮6克 。
5.肺热移肠
症状:身热咳嗽、口渴、下利黄臭、肛门灼热腹不硬痛,苔黄脉数 。
治法:消热止利 。
方药:用葛根芩连汤加味 。
处方:葛根30克、黄芩、黄连、连翘、桑叶、桔梗各12克,银花15克,炙甘草6克 。加减,腹痛甚者,加白头翁、布渣叶各15克,白芍30克;呕恶者加藿香梗,姜竹茹各10克;腹痛痛则下利不止者,加喇叭牌正露丸口服,每次3粒,每天3~4次 。
6.热人营血
症状:高热、咳嗽、身热夜甚、烦躁不安,神昏谵语或昏愦不语,口唇发绀,面色白或衄血,齿龈出血,舌红绛,苔少,脉细数 。
治法:清营泄热,清心开窍 。
方药:用清营汤加味 。
处方:水牛角、金银花、鱼腥草各30克,黄连麦冬、石菖蒲各10克,生地黄、玄参各20克、连翘15克 。辅用清开灵注射液生脉注射液静脉滴注 。痰涎壅盛者加瓜蒌壳15克,浙贝母10克,鲜竹沥口服液2支;大便秘结者加生大黄12克、玄明粉15克;高热神昏者,加服紫雪丹、安宫牛黄丸,温开水送服 。
7.正气虚脱
症状:体温骤降,血压下降,颜面苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,表情淡漠或神昏不语,呼吸急促,喉间痰鸣,舌质暗淡,脉微欲绝 。
治法:益气固脱,回阳救逆 。
方药:用参附龙牡救逆汤合生脉散加味 。
处方:人参15克(另炖)、五味子、海蛤壳各15克,熟附子、麦冬、天竺黄各12克,浮海石、生龙骨、牡蛎各30克(先煎) 。可配合丽参注射液20ml加入5%~10%GS500ml静脉滴注,每天1~2次 。
可配合醒脑静注射液20ml加入5%aGS205ml中静脉滴注,每日1~12次,或结合西药救治 。
8.后期伤阴
症状:低热或午后潮热,手足心热,咳嗽气促,痰少而黏唇干口渴,欲饮,动则汗出,舌淡红而瘦小,苔少脉细 。
治法:益气养阴,清肺化痰 。
方药:用沙参、麦冬汤加味 。
处方:沙参20克、麦冬、竹茹、浙贝母各10克,桑叶、天花粉各15克,玉竹、白扁豆各30克,甘草6克 。
加减:低热不退者,加银柴胡、白薇、地骨皮各15克;汗出多者,加黄芪、浮小麦各30克,太子参15克;纳呆者,加鸡内金、山楂各15克,谷麦芽各30克;千咳少痰者,加紫菀、百部、款冬花各10克,芒果核30克 。
综上所述,本病病位在肺部,病因是风热夹湿,病机是病邪闭阻肺络,肺气失于宣发与肃降,其传变是由表及里 。谨守病机或祛风于热外,或渗湿于热下,则热易消,肺气得以宣发肃降,呼吸顺畅,病则易愈 。但治疗中应注意:病在表,注意透邪开闭,忌寒水伏 。因肺合皮毛,肺气通于卫,风温初起,邪犯卫表,使肺气闭郁,宣发与肃降失司,故见发热咳喘 。薛生舟在《温热病篇》中谈到有阳湿与阴湿,伤表之分,重在宣透与渗湿 。阴湿用藿香、香薷、牛蒡子,羌活之类,阳湿用茯苓皮、荷叶、通草、生苡仁、滑石之属 。本人用银翘散加上述药物,目的在于辛凉透邪祛风于热外,渗湿于热下 。若寒凉过度,势必邪无出路,邪热入里 。病在里,证候表现呈现多样化,应结合脏腑辨证 。据本人的经验,邪阻少阳,用蒿芩清胆汤,邪遏阻膜原,用达原饮;邪热壅肺以麻杏石甘汤为主 。若阳明热盛则以白虎汤加味治疗;若湿热蕴脾则用王氏连朴饮之 。若肺热移肠则用葛根芩连汤为主 。邪热入营或热入心包则应用清营汤,清宫汤合三宝救急,邪在气分不宜用血分药,特别是凉血药,以免引邪内陷 。有湿热者,不宜滋腻之品,以免留邪 。
【预防与调护】
非典型肺炎流行期间应注意休息,增强体质,提高机体对疾病的抵抗能力,要勤洗手,尽量减少去公共场所,居室要注意空气对流,可用白醋或用苍术10~20克点燃熏蒸居室 。由于春季气候变化大,不宜骤减衣被,避免受凉,预防流感非典型肺炎,可用中药凉茶:玄参、金银花、野菊花、白茅根各15克,板蓝根、连翘、藿香各10克,生苡仁30克,茯苓20克 。每天1剂水煎服,连服三天 。但由于个体差异,宜因时、因地、因人根据中医辨证为好 。在饮食上应多饮水,多食新鲜水果,如梨、枇杷、荸荠、胡萝卜、苹果等,有清热生津,止咳化痰之功效 。饮食物宜细软,以汤、粥、菜泥、肉碎等有营养易消化食物为宜 。忌酸性辛辣,滋腻之品,以免留邪助热 。可适当食用一些汤料,如竹叶荷叶粥(鲜竹叶5克或品30克,鲜荷叶一张或品30克加水煎煮取汁加粳米100克,白砂糖少许煮粥食用),有清热化湿,开胃益气之功;银耳雪梨羹(银耳10克、雪梨1枚、冰糖30克,将梨去核切片加水适量与银耳同煮至稠,再加冰糖溶化即成,每天2次,热饮),有清热生津,润肺止咳之功

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