中药治疗急性重症乙型肝炎案 _乙型肝炎

患者刘某，男，38岁，系我院(承德市中医院)本院职工，住本市小溪沟北-1-604号，于2006年4月27日11时30分入院治疗(丙戌年壬辰月丙戌日甲午时) 。
【中药治疗急性重症乙型肝炎案】患者发热、乏力、纳差4天，皮肤、巩膜出现明显黄染2天，自行口服退热药“扑热息痛”及静点“清开灵”等无效(具体用法用量不详)，发热日渐加重、黄疸加深、明显腹胀、纳差、乏力，于今日急诊入院治疗。
现患者T 39.6℃， P 98次/分， R 22次/分， Bp 110/90mmHg，发育正常、营养中等、神志清楚、精神萎靡、全身皮肤及巩膜明显黄染，恶心、呕吐、纳差、乏力、明显腹胀，肝区叩击痛(±)，肝脾触诊(-)，心肺(-)，舌质暗红、苔黄、脉沉弦数。查血常规：白细胞6.9x10'/L，中性47.84%，淋巴41%，单核10.34%，红细胞5.1x 1012/L， Hb154g/L，血小板113×10'/L 。血生化：ALT355U/L， AST924U/L， Y-GT608U/L，总胆红素172mmol/L，直接胆红素100mmol/L， ALP225U/L， CK-MB38U/L， a-羟基丁酸脱氢酶450U/L， HBsAg(+) ， H Be Ab(±) ， HB cAb(+) ，甲肝抗体An-ti-HAV(-) ， HBV-DNA荧光定量5.16E+0.6copy/ml 。B超示：肝实质回声致密增强，余(-)，胆囊炎。人院后诊为急性乙型肝炎、胆囊炎。给予甘利欣、促肝细胞生长素、茵栀黄注射液、肝泰乐、能量合剂静点，配合柴胡注射液等退热药物肌注，并予清热解毒、健脾利湿之中药内服治疗5天，病情无好转，症状继续加重，黄疸加深、尿如酱油色，舌质暗红、舌苔薄黄，近舌根处黄腻、脉弦，证属肝瘟急黄，乃外感湿热秽毒之邪，深入肝胆、疏泄失常、淤热发黄，治当清热解毒，化湿降浊，祛淤退黄，处方如下：
茵陈30克，黄柏15克，生栀子10克，虎杖15克，赤芍15克，丹参12克，红茜草10克，柴胡15克，垂盆草15克，鸡骨草15克，金钱草30克，猪苓30克，姜半夏10克，木香3克，砂仁3克(打)，3剂。
每日1剂，水煎2次合并一处，分早晚2次服。
二诊：发热虽减，余症未除，尿如浓茶，舌仍暗红、苔黄腻、脉弦，细思此证当为急性重症乙型肝炎无疑，脉证亦符，惟病重药轻，当用重剂以攻之，乃于上方将茵陈量加至50克，再加生大黄9克、茯苓15克、泽泻12克，煎服法同前。
三诊：以上方坚持守方服用27剂，计27天后，诸症明显好转，体温正常。黄疸逐渐消失，腹胀及肝区疼痛消失，纳谷渐增，乏力明显好转，精神转为旺盛，二便如常，舌红苔薄白，脉沉弦。复查ALT103U/L， AST62U/L，血胆红素34umol/L，生化检查值明显好转，尤其是HBsAg等两对半检测均转阴。患者舌质仍暗红，苔黄略腻、脉弦，仍守前法，兼以扶正，健运之法，处方如下：茵陈30克，黄柏15克，虎杖15克，丹参12克，赤芍15克，红茜草10克，柴胡10克，拳参(紫参)30克，垂盆草15克，鸡骨草15克，酒炒大黄10克，枳壳12壳，木香6克，焦三仙30克，炒白术12克，绞股蓝30克，炙甘草10克。
每日1剂，水煎2次合并一处分早晚温服。
以上法治疗16天，诸症消失。化验ALT19U/L， AST16U/L，总胆红素14umol/L， HBsAg等两对半检测经多家医院反复检测均转阴，临床治愈。
按语：患者系青壮年，突然起病，病势呈急性进展性且日渐沉重，发热、黄疸，应为中医黄疸病中之“急黄”范畴。隋·巢元方《诸病源候论·急黄候》云：“脾胃有热，谷气郁蒸，同为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。亦有病即身体面目发黄者，有初不知是黄，死后乃身面黄者，其候得病但发热心战者，是急黄也。”又据清·沈金鳌《沈氏尊生书·黄疸》云：“有天行疫疬，以至发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急。”可见隋代有热毒致黄之说，清代有天行疫疠瘟黄之论，综合而论，余认为应大胆定名此病为“肝瘟急黄” 。毒热之邪，内侵肝胆，损伤肝络、气机不利、疏泄失常，即有热毒，又蕴湿浊，既有气滞、又有血淤，发为急黄，乃危重之证也。故以大剂茵、栀、黄柏、虎杖清热解毒以退黄；又以柴胡、木香、砂仁、半夏、猪苓、垂盆草、鸡骨草、云苓、泽泻以大剂行气化湿浊以退黄；更以赤芍、丹参、红茜草、大黄以活血化淤以退黄。治危证必用重剂，守法守方服之一月始人坦途，肝功得以改善，黄疸渐消，遂又改生大黄为酒炒之大黄，仍保留其化淤退黄之力，加拳参又名紫参，既可清热解毒，又能化淤活血，再以枳壳行气，炒白术、焦三仙助运化，绞股蓝、炙甘草扶正以卫护正气，攻中兼补，兼顾虚实，又服16剂而收全功，前后历时近一个半月，所幸有惊无险。细酌此案：一为应用大黄，自始至终，先用生品，后用酒炒，剂量适中，但均与它药同煎，气味兼取，不图泻下，只为清热化淤退黄；二为发热，坚持以汤剂治之，不用紫雪、安宫之类，恐其含金石之类药物，重伤肝脏；三为后期补益扶正，不用参、芪，而用绞股蓝，即可扶正，又可提高人体免疫能力，值得今后临床观察使用；四为HBsAg阴转极难，本不可能，而本例竞于短期之内得以转阴，且经多家医院反复验证，并未反复，实为罕见。可否认为清热、解毒、行气、利湿、化浊、活血、消淤、扶正综合之法为促进HBsAg阴转之有效手段，值得今后诸同仁探讨。

中药治疗急性重症乙型肝炎案

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