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陆永昌归脾汤加减治疗失眠不寐医案

于某，女，29岁

1968年6月26日初诊 。反复头晕、心慌，失眠多梦两年余，伴烦躁多疑、易惊、纳呆，倦怠乏力 。月经前期，量中等，色正红，白带不多 。刻诊：发育营养一般，精神不振，舌质淡红、苔薄白，脉细弦 。
辨证：心脾两虚，气血不足，肝气郁滞 。
治法：健脾养心，补益气血，疏肝解郁，佐以固带 。
处方：炒枣仁30g，远志9g，柏子仁12g，茯神15g，石菖蒲9g，台党参24g，广木香9g，黄芪15g，白术12g，醋香附12g，柴胡9g，海螵蛸12g，当归9g，生甘草6g 。水煎服，日一剂 。另配以殊珀散(朱砂1.2g，琥珀1.8g研粉)每日分两次冲服 。
7月17日二诊：连服上药十余剂，睡眠转佳，头晕减轻，精神好转，纳食正常，唯仍觉心慌、易惊、寐后多梦，烦躁多疑，舌淡红、苔薄白，脉弦细 。按前方加龙齿15g，郁金9g，焦山栀9g，淡豆豉12g 。
9月21日随访，再服调方二十余剂，睡眠已基本正常，上述诸症基本消失 。
【按】本例病机为心脾两虚、气血不足，且兼有肝气郁滞化热，上扰胸膈，以致证见失眠、多梦、烦躁、疑虑等，主方选用归脾汤以益气血、养心脾，加郁金、柴胡、香附以疏肝理气解郁而利胸膈，加焦山栀、淡豆豉、生龙齿，以清热除烦、安心宁神，诸药伍入归脾汤中，相辅相成，各尽其用，故服药二十余剂，睡眠正常，诸证悉除 。这说明中医治病要从整体观念出发，审证用药，既要考虑治本，又要照顾治标，既要有原则性，也要有灵活性，方为圆机活法，不能胶柱鼓瑟，贻误病情 。
——《中国现代百名中医临床家陆永昌》
【按语】此例月经先期乃气血虚弱，脾不统血，心不回血，肝失疏泄，血遂妄行，月经先期而至 。本例诸症总因心脾两虚，脾虚子病及母，气血无以化生，心血自然不足；心火不足，母病则子弱，故胃气不足 。脾喜燥恶湿，脾失心胃之火相助，运化乏薪，气血精微焉能化生?
《冯氏锦囊秘录》：“若夫土者，从火寄生，
即当随火而补 。然而补火有至妙之理，阳明胃土，随少阴心火而生，故补胃土者补心火，而归脾汤一方，又从火之外家益补之，俾木生火，火生土也 。”龙眼肉一药，《本草求真》载：“龙眼(专入心脾)，气味甘温，多有似于大枣，但此甘味更重 。润气尤多 。于补气之中(温则补气)又更存有补血之力 。(润则补血)故书载能益脾长智(脾益则智长) 。养心保血(血保则心养) 。为心脾要药 。是以心思劳伤而见健忘怔忡惊悸，暨肠风下血 。”
高某，女，67岁
1967年11月30日初诊 。近一年反复发作头晕、失眠、心慌、惊悸、烦躁，伴体倦无力，纳呆食少，常因情绪紧张时症状加重 。刻诊：体瘦神疲，面色不泽，舌淡红、苔薄白，脉弦细 。
辨证：心脾两虚，气血不足，肝郁气滞 。
治法：补心脾，益气血，疏肝柔肝，行气解郁 。
处方：白术12g，茯苓9g，茯神9g，台党参18g，当归12g，木香9g，远志6g，炒枣仁24g，黄芪24g，白芍9g，柴胡9g，甘草6g，醋香附12g，大枣3枚 。
水煎服，日一剂 。另配以殊珀散每日分两次冲服 。
12月16日二诊：其子来述，连服上方十剂，诸证均减，寝食好转 。嘱其再服六剂，并取归脾丸、舒肝丸各30丸，待煎剂服完，再服药丸，每次各服一丸，每日两次 。
1月后随访，诸症痊愈，嘱其饮食调养，注意心情舒畅，以资巩固 。
【按】本例亦属劳伤心脾、气血两虚，但患者年老体弱，阴精暗耗，故每当情志不遂之时，则更易躁动，故而失眠、惊悸、心烦、体倦等证随之加重 。治法则遵循张景岳“若思虑劳倦伤心脾，以致气虚精陷而为怔忡、惊悸、不寐者，宜…….归脾汤”之意旨，应用归脾汤以健脾养心、补益气血 。
医案一(于某)乃因肝气滞、善疑虑而用香附之性疏而消散；本例(高某)乃因肝阴虚、易躁动而加入柴胡、白芍以疏肝柔肝行气解郁，其意在取白芍之性疏而柔解 。两案虽同属心脾两虚，但兼证有别，故选择用药各异 。药虽一味之差，药性一散一柔，对促进病机之转化，实有不同效用 。
一《中国现代百名中医临床家陆永昌》
【按语】以上二例心脾两虚失眠患者，陆老皆用殊珀散镇惊安神 。年老之人气血易浮于上，上实下虚，易发头晕头痛，心慌烦躁，四肢沉重或双脚轻飘无力 。
【陆永昌归脾汤加减治疗失眠不寐医案】殊珀散用朱砂、琥珀金石下降之力，收摄虚浮之气，而朱砂外表色红内含水银，外阳内阴亦可引阳入阴，安魂定惊，宁心安眠 。归脾汤合殊珀散，一养一敛，心血既养，心火得生，再加潜镇之殊珀散使心火下济肾水，心肾交合，阴阳相合心神得敛则能宁心安眠 。
姜某，男，45岁
1965年3月18日来诊 。三年来时有眩晕、失眠、多梦 。近一个月来，时有彻夜不寐、心悸、烦躁，伴记忆力减退，注意力不集中，体倦乏力，纳食欠佳，大便溏，每日两次 。检查：精神疲惫，面色不泽，痛苦貌，舌质淡，苔薄白，脉细弱 。
辨证：心脾两虚，气血不足 。
治法：补血养心，健脾益气 。
方药：党参24g，白术15g，茯神15g，黄芪24g，炮姜9g，炒补骨脂12g，焦三仙各9g，远志9g，炒枣仁24g，土炒当归12g，木香9g，炙甘草6g，大枣3枚 。水煎服，日一剂 。
4月5日二诊：连服上方十余剂，大便已成形，日一次，体倦神疲好转，纳食亦增，睡眠较好，面色稍红润，舌淡红，苔薄白，脉细弱 。按上方去炮姜、破故纸，加焦山栀9g、淡豆豉12g，水煎服 。另配以殊珀散(朱砂1.2g、琥珀1.8g研粉)，每日分两次冲服 。
4月20日三诊：再服上药十二剂，睡眠转佳，梦亦较少，心悸、烦躁减轻，唯记忆力仍差 。
效不更方，续服十二剂，诸症基本痊愈 。嘱其再服人参归脾丸，日两次，每次一丸，以资巩固 。
【按】其病机虽亦属心脾两虚、气血不足，但伴有脾肾阳虚、火不生土之大便溏泻和食欲不振之症 。故用归脾汤以补心脾而益气血，另加炮干姜、炒补骨脂以温命火而生脾土 。当归改用土炒，取其同气相求，润燥相济，既能收健脾补血之效，又能去其滑肠之性，取其长而截其短 。这是已故业师刘惠民老师经验之谈，临床证明效果良好 。
—《中国现代百名中医临床家陆永昌》
【按语】因气血两虚而致失眠者，恐其失眠日久，心火上亢，心阳不能下济肾水，心肾失交，肾水太过，肾阳愈弱，下焦虚寒，故用补骨脂、炮姜温补下焦 。
《本草经疏》：“补骨脂，能暖水脏；阴中生阳，壮火益土之要药也 。其主五劳七伤，盖缘劳伤之病，多起于脾肾两虚，以其能暖水脏、补火以生土，则肾中真阳之气得补而上升，则能腐熟水谷、蒸糟粕而化精微 。”中下焦阳虚不温，脾胃虚寒，发为飨泄，故用焦三仙，即焦麦芽、焦山楂、焦神曲温胃运脾，消食化积 。中下焦得温，脾胃化生水谷，心血既养，气血条畅，上下交通，营卫周流贯通全身自能安眠 。

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