冠脉内支架术后胸部发热治验
【冠脉内支架术后胸部发热治验】专家：丁元庆山东中医药大学附属医院
患者 ， 男 ， 74岁 。初诊：2007年6月23日 。主诉：胸口以上发热、以下发凉1年 。患者近1年经常感觉胸口以上发热 ， 汗出多 ， 以枕部明显 ， 睡眠中或劳累后即发作 ， 无胸闷心慌、头痛头晕 。胸口以下发凉 ， 无汗 ， 右下肢明显 ， 右上肢时有麻木 ， 口干多饮 ， 饮食睡眠尚可 。尿频 ， 夜尿3~4次 ， 大便调 。性格急躁 ， 周身痛 ， 痛无定处 。既往冠心病史、心绞痛病史2年 ， 已行支架置入术治疗 。腰椎间盘突出病史数年 。现服用硝苯地平、辛伐他汀、鲁南欣康(单硝酸异山梨醇酯)、阿司匹林等治疗 ， 吸烟饮酒多年 。体格检查：轻度桶状胸 ， 听诊双肺呼吸音略粗 ， 未闻及干湿啰音 。心率68次/分 ， 律齐 ， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 。右上肢浅感觉正常 。其他神经科检查正常 。血压：125 mmHg /100mmHg 。舌质红 ， 中裂纹 ， 苔黄腻 ， 脉弦滑 。
中医诊为内伤发热 ， 痰热内蕴证 。治宜豁痰清热 ， 兼顾气阴 。礞石滚痰丸加味：青礞石24克 ， 黄芩12克 ， 酒军6克 ， 沉香粉6克 ， 焦槟榔15克 ， 厚朴15克 ， 麦冬30克 ， 炮附子6克 ， 苦桔梗12克 ， 泽泻24克 ， 牛膝15克 。6剂 ， 水煎服 ， 每日1剂 。取药液约500ml ， 分2次温服 。避免劳累 ， 饮食宜清淡为宜 ， 忌甘味与肥厚之品 。
二诊：服药6剂 ， 感觉两下肢皮温较前升高 ， 枕部时有烘热汗出 ， 如水淋漓;肩背部肌肉酸胀不适 ， 受凉后右上肢易麻木 ， 右下肢酸胀 。饮食正常 ， 睡眠多数时间尚好 ， 但偶有入睡困难 。初服上方时大便稀 ， 现大便已恢复正常;小便和调 ， 夜尿次数减少 ， 每晚1次 ， 周身疼痛较前减轻 。口干多饮 。另述双足无汗2年 。舌质淡偏暗 ， 苔薄白 ， 边齿痕 ， 脉沉滑 。处方：半夏9克 ， 陈皮15克 ， 竹茹15克 ， 川贝母9克 ， 茯苓30克 ， 麦冬30克 ， 泽泻15克 ， 炒枳实15克 ， 厚朴12克 ， 炙草12克 ， 黑白牵牛子各3克 。6剂 ， 水煎服 ， 每日1剂 。
三诊：仍感胸以上发热 ， 头汗多 ， 颜面油光;胸以下发凉 ， 周身时有窜痛 ， 发作无时 ， 部位不定 ， 右侧肢体时有麻木 。饮食正常 ， 睡眠较差 ， 大便日1行 ， 粪质偏干;小便色黄 ， 仍口干多饮 。舌质紫红 ， 边齿痕 ， 苔淡黄腻 ， 脉细滑数 。处方：天麦冬各15克 ， 百合30克 ， 生地15克 ， 沙参30克 ， 地骨皮24克 ， 白薇15克 ， 黄芩9克 ， 石膏20克 ， 炒栀子6克 ， 淡豆豉9克 ， 竹叶6克 ， 连翘15克 。6剂 ， 水煎服 ， 每日1剂 。
四诊：胸部以上发热已消失 ， 饮食正常 ， 睡眠良好 ， 周身窜痛已明显减轻 。仍感右侧肢体阵发性麻木 ， 时感右下肢乏力;小便频 ， 夜尿较多 ， 3-4次/夜 。口干多饮 ， 大便正常 。舌质红 ， 舌边有齿痕 ， 中裂纹;苔黄腻 ， 脉弦滑数 。处方：青礞石24克 ， 黄芩9克 ， 川贝母9克 ， 天麦冬各24克 ， 天竺黄12克 ， 丹参15克 ， 怀牛膝15克 ， 全当归15克 ， 天花粉15克 ， 苦参6克 。6剂 ， 水煎服 ， 每日1剂 。
2008年12月10日 ， 其胞弟来诊 ， 告知其兄长胸以上发热诸症已愈 ， 迄今已1年余 ， 未曾复发 。
按语：患者因冠心病心绞痛病史2年余 ， 行支架介入治疗后发生胸部以上发热 ， 从西医考虑 ， 可能是支架置入后引起的不适或不良反应 。就中医而言 ， 则属于内伤发热之范畴 。
“百病多由痰作祟” 。患者高年男性 ， 有烟酒嗜好 ， 发热面赤 ， 大便干结 ， 舌质红 ， 舌苔黄腻 ， 脉弦滑数 。此为素体阳盛 ， 痰热内蕴之躯 ， 其来已久 ， 痰热结滞深痼 ， 非寻常化痰药物所能轻易去除 ， 故首选礞石滚痰丸为基本方 ， 加畅利气机 ， 养阴滋液之品 ， 宗“治痰先治气”之训 ， 着眼于清热化痰 ， 着手于畅利气机;以化痰为宗旨 ， 以养阴为后盾 ， 既可取效 ， 又能立足不败之地 。虽先后4诊 ， 每次皆适当调整处方 ， 但均不离清热化痰 ， 开郁安神 ， 畅利气机 ， 养阴增液 。步步为营 ， 层层递进 ， 渐获良效 。
本案提示 ， 痰热证治之不易 ， 如何兼顾化痰与养阴 ， 使化痰不伤阴 ， 养阴不碍痰热 ， 既是两难 ， 也可相得益彰 ， 其中经验 ， 需要临床不断摸索 。
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