刘渡舟小青龙汤治疗喘证医案经验
[原方组成用法]
【刘渡舟小青龙汤治疗喘证医案经验】麻黄三两(去节)，芍药三两，细辛三两，干姜三两，甘草三两(炙)，桂枝三两(去皮)，五味子半升，半夏半升(洗) 。
上八味，以水一升，先煎麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升 。
[原书应用指征]
伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之 。(40)
伤寒，心下有水气，咳而微喘 。发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之 。(41)
肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之 。(《金匮要略·肺瘘肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》)
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之 。(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》)
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞 。当先治其吐涎沫，小青龙汤主之 。(《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》)
刘渡舟经方实践
喘证1
一张姓工人，年40余，每次来诊，只是让我处方“百喘朋”，而不让我诊治 。以后患者喘得较重，又让开“百喘朋”，余言何以不服汤药，患者云服过中药未效，故而仍服“百喘朋”暂缓一时，后经说允，改服汤剂一试，经诊切其脉弦，视其舌水，观其面色黧黑，遂辨为寒饮内伏、上射于肺的小青龙汤证 。
处方：麻黄9g，桂枝9g，干姜9g，细辛6g，五味子9g，半夏9g，白芍9g，甘草9g 。此方连服2剂，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜、五味子，又服3剂，喘咳基本控制 。
喘证2
柴某，男，53岁 。1994年12月3日就诊 。患咳喘10余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”或“慢支并发肺气肿” 。选用中西药治疗而效果不显 。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗，背部恶寒 。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象 。断为寒饮内伏，上射于肺之证，为疏小青龙汤，内温肺胃以散水寒 。处方：麻黄9g，桂枝10g，干姜9g，五味子9g，细辛6g，半夏14g，白芍9g，炙甘草10g 。服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金匮要略》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜，以正邪并顾之法治疗而愈 。(《刘渡舟临证验案精选》)
按语：小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方 。张仲景用它治“伤寒表不解，心下有水气”，以及“咳逆倚息不得卧”的寒饮之证 。然而应该指出，此方乃辛烈走窜的峻剂，具有伐阴动阳之弊，如果用之不慎，往往会发生问题，反而促使病情加重 。为此，必须掌握小青龙汤的辨证，其辨证的关键，在于抓住以下几个环节 。
(1)辨气色：小青龙证，为水寒射肺，或寒饮内伏 。寒饮为阴邪，必羁绊阳气，而使心胸之阳不温，如是则荣卫之行涩，而不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，刘老称做“水色”；或两目周围呈现黑圈，互相对称，称做“水环”；或者，在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑(如同妇女妊娠蝴蝶斑)，称做“水斑” 。
(2)辨脉：小青龙证为寒饮之邪，故脉见弦，弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱实之征；如果寒饮内伏，浸循日久，其脉见沉，沉主水病 。然须注意的是，凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，荣气不足，血少故也 。这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗 。
(3)辨舌：小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多呈水滑；舌质一般变化不大，唯阳气受损以后，则舌色淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变 。
(4)辨痰涎：小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰，痰咳较爽 。因系寒性水饮，故痰涎清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水 。然亦有咳出之痰，明亮晶彻，形同鸡蛋清状，亦属寒凝津聚，必冷如凉粉，口舌感凉而为辨 。
(5)辨咳喘：小青龙证在咳喘方面，有三种情况，临证时务须分清 。一种是咳重而喘轻，如《伤寒论》第41条所说“伤寒，心下有水气，咳而微喘……”指咳嗽为重，而气喘反微的证情；另一种是喘重而咳轻，如《金匮要略·痰饮咳嗽病》说的“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之 。”是指喘息为重，而咳嗽为轻的证情；第三种是咳喘皆重的证候，如《痰饮咳嗽病篇》说的“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身睥剧，必有伏饮”，是说咳与喘同时俱重的病候 。尽管咳喘有重有轻，但治疗的方法皆应以小青龙汤温寒蠲饮为主 。
(6)辨兼证：小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不定，而有许多兼证出现：如水寒上犯，阳气受阻，则兼“噎”；水寒中阻、胃气不和，则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼“少腹满而小便不利”；若外寒不解，太阳气郁，则兼“发热”，头痛等证 。
以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观依据 。如果我们把“但见一证便是，不必悉具”的精神用于小青龙汤证也是适宜的，所以，六个证候环节也不必悉具，但见其中的一两个主证而无讹误，便可使用小青龙汤治疗 。
小青龙汤是麻黄汤的变方，即麻黄汤去杏仁，加干姜、细辛、五味子、半夏、芍药而成 。
《医宗金鉴》认为“表实无汗，故合麻桂二方以解外，去大枣者，以其性滞也；去杏仁者，以其无喘也，有喘者仍加之；去生姜者，以有干姜也，若呕者仍用之；佐干姜、细辛，极温极散使寒与水俱得以汗而解；佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮；佐五味收肺气，以敛耗伤之气…”
然而此方虽为外解表寒，内散水气，表里两解之方 。然亦治无表证的寒饮内伏，或喘或咳之证亦有疗效 。由此言之，小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功，但服大青龙汤未有不发汗者，而小青龙汤则有发汗与不发汗之异 。这是因为寒饮之证，因寒而饮凝，小青龙汤能内散寒邪，温行水饮，故不需达表为汗这种情况也是有的 。
刘老曾治一寒饮作喘患者，与小青龙汤2剂，咳喘颇为见效 。患者得效乃自接连不断地服了12剂小青龙汤，感觉头晕眩瞑，未几而发鼻衄，血流不止，乃至某医院急诊 。诊治后鼻衄虽停，然因失血过多，而体疲无力，心悸气短，又延余诊治而始得其轻 。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故 。
《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证，有所论述，如第38条的“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之 。服之则厥逆，筋惕肉睢，此为逆也 。”然对小青龙汤的禁忌，不像大青龙汤说得那样具体 。对此，余常引以为憾 。后读《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》，始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌，以及误服本汤所发生的各种变证…….
指出相应的治疗方法，大有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的意义，使人为之一快 。现引其文如下以供参考：
“咳逆倚息，不得卧，小青龙主之；青龙汤下已多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲；冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满……”个人认为这些记载说出了小青龙汤的禁忌证，尤在泾对此条也作了很好的说明，他说：
“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除 。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气 。冲气，冲脉之气也 。
冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙，多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上逆之候也 。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也 。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也 。”这就不难看出，尤氏认为下虚之人误用了小青龙汤，才出现了拔肾根、动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神的，可见小青龙汤对虚人是禁忌之例 。因为本方麻桂并用，又配细辛则发散之力为强，所以，对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可孟浪投用，而导致变生不测 。
曾观《临证指南》，在喘门中，叶香岩有两张治喘的方子，一张是用麻黄而不用细辛，另一张是用细辛而不用麻黄，叶氏把麻黄、细辛分而用之的理由，也是为了避免发散太过的缘故吧，为此，余在临症使用小青龙汤只在喘急必需之时一用，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类，温化寒饮，则疗效理想亦无流弊可言 。
苓桂剂，指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方 。这些方子是符合仲景治痰饮用温药之旨的 。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味子，在某种程度上讲，能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患，也是不可偏废之法 。因为干姜、细辛之辛可温散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可收敛上逆之肺气，一收一散，则正邪兼顾，故治寒饮内伏之证十分得力 。况又有茯苓利水消饮，桂枝下气通阳，白术运化水湿，甘草顾护正气，故为小青龙汤之姊妹方有相得益彰之效 。因此，在使用小青龙汤冲锋陷阵以后，便用此方剿抚相兼，方能有始有终使治疗井然不紊 。
至于小青龙汤的加减方法，《伤寒论》亦有明训，恕不一一重复 。根据个人临证经验来讲，余在此方基础上加杏仁、茯苓、附子、射干等药，取得了理想的疗效 。然其中颇值得一提的则是小青龙加石膏汤方 。此方见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》，是治疗肺胀、咳而上气，烦躁而喘，脉浮，心下有水等证的良方 。一般皆知大青龙汤有加石膏，不知小青龙汤亦有加石膏的用法 。而且，小青龙汤加石膏的治法，又和越婢加半夏汤有所不同 。尤在泾为此注曰：
“此亦外邪内饮相搏之证，而挟烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏，如大青龙之例也 。又此条见证，与上条颇同(指越婢加半夏汤)，而心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温、寒并进，水热俱蠲，于法又为密矣 。”
据此，余认为凡小青龙证的寒饮内伏，若阴郁化热，而见烦躁，或见其他热象，如脉滑口渴，或舌红苔水，而又确属寒饮之证的，此方具有寒热兼顾之能 。
总之，小青龙汤是一张名方 。其药味峻厉，发散力强，虽有五味子、芍药之酸敛，而仍有伤损正气的一面，故不可恃之而无恐 。为此，提出辨证用方的六个环节，作为临证论治的客观依据，如果因其有效而过服，或辨证不明而误服，则有动冲气、伤阴血等流弊 。故此，又提出若效果已奏，即当用苓桂姜味等温药治饮，正邪兼顾方为上策 。至于本方的加减，仲景已示人以规矩，应一隅三反，方有灵活运用之妙 。
对于小青龙加石膏汤，为寒饮内郁，日久生热而设，临证之时，须注意观察，方知其效 。余不敏，行医数十年，见用小青龙汤后，头痛如劈者有之；心悸汗不止者有之；气冲头面与衄血不止者亦有之 。每叹此道不易，如何做到正确使用，实有认真研究必要 。[刘渡舟.北京中医杂志，1983(4)：8]
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