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妊娠合并原发性高血压

【概述】
原发性高血压是以动脉血压增高为主要临床表现的血管疾患 。病因尚未十分明确，但从发病率来看，与年龄有关 。我国资料＜20岁者，发病率为3.11％；20～29岁为3.91％；30～39岁为4.95％；40岁以后明显上升 。因此，牛皮育龄妇女中，原发性高血压较少见 。
【诊断】
正常人的血压在不同生理情况下有一定的波动幅度，当焦虑、紧张、应激状态或体力活动时，血压均可升高 。此外，收缩压随年龄的增长上升，故而高血压与正常血压的界线不易划分 。1979年我国修订的血压测量方法和高血压诊断标准如下：
1.休息15分钟后，取坐位测右臂血压，应反复测量几次，直至血压值相对稳定 。舒张压以声音消失为准，如声音持续不消失，则采用变音时数值 。同日内间隔1小时，或隔日再次核实 。
2.凡收缩压≥21.2kpa（160mmhg）和（或）舒张压≥12.6kpa（95mmhg），经核实即可确诊 。血压18.7～21.2/12～12.6kpa（140～160/90～95mmhg ）为临床高血压 。
3.以往有高血压史，未治疗3个月以上，此次检查血压正常者，不列为高血压；如一向服药治疗而此次检查血压正常，仍应诊断为高血压 。
育龄妇女罹患第一期高血压居多，血管并发症少见，且眼底、心电图、心脏、肾功能检查常无异常，故诊断必须仅以动脉压升高为依据 。首次就诊如在妊娠中期，由于外周血管扩张、血液稀释及胎盘形成动静脉短路，可使40%的患者收缩压下降2.7kpa（20mmhg），而使诊断复杂化 。首次就诊即有肾功能损害，则难以鉴别为慢性肾小球肾炎或慢性肾盂肾炎引起的症状性高血压，还是由原发性高血压引起的肾脏病变 。
【治疗措施】
1.静脉血栓的处理
（1）一般处理：卧床休息1～2周以减轻下肢疼痛，使血栓紧粘于静脉壁内膜，直至机化，管腔再通 。抬高患肢，使高于心肺水平，离床面20～30cm，膝关节稍屈曲以利静脉回流而减轻水肿 。保持大便通畅，以防用力排便而使血栓脱落 。起床后穿着长统弹力袜6～12周，以压迫浅静脉，增加回流，减轻下肢水肿 。
（2）溶栓疗法：适用于发病后3天内或并发肺栓塞时 。
1）链激酶：用前半小时，静脉注射氢化可的松25～50mg或地塞米松5～10mg，以防不良反应 。初剂量链激酶50万u加5%葡萄糖液或生理盐水100ml，于30分钟内静脉滴注完，以后10万u/h维持，直至症状消失，再续滴3～4小时 。亦可用链激酶60万u加氢化可的松25mg（或地塞米松25mg）加5%葡萄糖液250～500ml静脉滴注，每6小时一次 。一般连用3～5日 。
2）尿激酶：不良反应小，不需应用肾上腺皮质激素 。初剂量3～5万u加5%葡萄糖液（或右旋醣酐-40）250～500ml，于1～2小时内静脉滴注完，每日2～3次 。维持量根据每日测定的纤维蛋白原量或优球蛋白溶解时间调节，可连用1～2周 。
3）纤维蛋白溶酶：5万～15万u加5%葡萄糖液250ml，于30分钟内静脉滴注完 。以后，5万u加5%葡萄糖液静脉滴注，每日2～3次，共7日 。
4）血浆素原（纤维蛋白溶酶原）与链激酶合用：血浆素原90mg或120mg加生理盐水150ml，静脉滴注4～6小时，继用链激酶60万u加生理盐水100ml静脉滴注，30分钟滴完，每日1次，连用5日 。
（3）右旋糖酐-70或右旋醣酐-40 500～1000ml，静脉滴注，每日1次，连用10～14日，以疏通血管 。
（4）手术治疗：血栓较大或保守治疗无效，可考虑施行下肢静脉血栓摘除、下肢静脉结扎术 。
2.肺栓塞的治疗：并发肺栓塞者，尚应采取下列措施 。
（1）吸氧：以提高动脉血氧分压 。
（2）止痛：胸痛者，可用罂粟碱30～60mg或盐酸哌替啶（度冷丁）50～100mg，肌内注射，或吗啡5～10mg，皮下注射 。
（3）解痉：阿托品0.5～1mg，静脉注射，每1～4小时一次，以降低迷走神经阻力，防止或改善肺血管和冠状动脉反射性痉挛 。氨茶碱0.25～0.5g加5%葡萄糖液100～250ml，静脉滴注，以解除支气管痉挛 。
（4）抗休克：多巴胺20～40mg，或阿拉明20～40mg加5%葡萄糖液200ml，静脉滴注 。
【妊娠合并原发性高血压】（5）强心：去乙酰毛花苷（西地兰）0.4～0.8mg或毒毛花苷k0.25mg加50%葡萄糖液，静脉推注 。
【临床表现】
在妊娠20周前反复测量血压在18.7/12kpa（140/90mmhg）以上，或在妊娠前即确诊患有高血压，称为妊娠合并原发性高血压 。约59%患者有家族史 。
妊娠合并原发性高血压而血压于孕中期下降者，或血压低于21.2/13.3kpa（160/100mmhg）者，胎儿成活率高；若血压高于21.2/13.3kpa（160/100mmhg），胎儿死亡率明显上升 。患有原发性高血压的孕妇中，约有10%～20%在孕后期并发妊娠高血压综合征 。基础血压＞24/14.6kpa（180/110mmhg），胎儿死亡率达23%；如又附加妊娠高血压综合征，则胎儿死亡率高达41.3% 。妊娠高血压征出现越早，胎儿预越差，于32孕周前即并发妊娠高血压综合征者，75%胎死宫内 。此外，在原发性高血压基础上发生妊娠高血压综合征者，胎盘早期剥离的发生率为2%，较单纯并发妊娠高血压综合征者高 。

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