炙甘草汤合麻黄附子细辛汤治疗心律不齐案
谢某,男,33岁,形体偏瘦,面色润泽,身高168cm,体重55kg2013年1月5日初诊 。
2012年10月心电图检查,提示心律不齐,但患者没有丝毫症状 。
既无汗出,又无心动悸,自感体力尚可 。患者纳可,眠佳,二便如常,苔薄白而少,脉结代而细迟 。
处以炙甘草汤合麻黄附子细辛汤:炙甘草30g,党参20g,肉桂10g,干姜10g,火麻仁10g,麦冬15g,生地黄40g,阿胶(烊)10g,大枣30g,麻黄5g,附子10g,细辛5g 。嘱加黄酒半瓶以煎药,机煎,6剂,每日1剂 。
1月12日二诊:脉结代减轻,未影响食欲与睡眠,大便正常,不稀舌正 。上方改火麻仁为15g,麦冬20g,生地黄60g 。加黄酒半瓶,机煎,继服6剂 。
1月19日三诊:脉律齐,但较弱,大便正常不稀,上方继服12剂 。
按:《伤寒论》第177条“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”,纵观《伤寒论》全书,似乎治疗心律失常的方子只有炙甘草汤一方,而且其方证非常简单,即具备心动悸、脉结代即可使用 。
的确,炙甘草汤是治疗心律失常的最常用方剂之一 。但“伤寒”二字也不可忽视,上海中医药大学柯雪帆教授对本方研究后指出:一般认为,炙甘草汤能治脉结代、心动悸,即心律不齐,而忽略本条经文中冠首的“伤寒”二字 。初余亦未曾重视,用炙甘草汤泛治多种心脏病引起的心律不齐,疗效或佳或不佳 。往往从心律不齐之程度、病程之长短、患者年龄、工作等因素探析 。有一年,病毒性心肌炎发病较多,其后遗症大多为心律不齐,余用炙甘草汤治疗,往往取效,效之速者1剂即愈 。
余惊奇其效果之佳而思辨之 。病毒性心肌炎必由外感病所引起,乃病毒感染侵犯心脏所致 。外感病发热古代皆称谓伤寒,即《素问·热论》:“今夫热病者,皆伤寒之类也 。”因而重新细读此条经文,乃知炙甘草汤所治之脉结代、心动悸是外感热病所引起者,非能泛治一切心脏病引起之脉结代、心动悸 。“伤寒”二字绝非可有可无,而是十分重要再回过头来,整理自己所治心律不齐之医案,发现炙甘草汤用之于病毒性心肌炎后遗症之心律不齐疗效最佳,对于风湿性心脏病之心律不齐有小效,对冠心病及高血压性心脏病引起的心律不齐几乎无效 。从而深切地体会学习中医经典著作切忌浮光掠影,应该逐字研究,联系临床实践,必有所得 。
而本案患者似乎无症可辨,除了心律失常、身瘦外,其余似乎一切正常,只好开出炙甘草汤了 。因患者除脉结代外,尚弱而细迟,这就是黄煌教授所讲的“附子脉”,故加入麻黄附子细辛汤以提高心率 。
【炙甘草汤合麻黄附子细辛汤治疗心律不齐案】原方使用生地黄达一斤之多,相当于25g,该案使用生地黄多达60g而患者大便不稀,生地黄的腻滞之性尚不明确 。煎药中尚用黄酒,这可能是防其腻滞之性产生的原因吧 。
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