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湿温的中医辨证论治与治疗方法

【概述】
湿温是由湿热病邪引起的外感热病.多见于夏秋雨湿较盛的季节 。临床以发病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长，脾胃证候显著为主要特点，初起以身热不扬、身重肢倦、胸脘痞闷、苔腻脉缓为主要表现 。本病的致病主因是外感湿热之邪，但其发病则与人体的脾胃功能状态有密切的关系，湿热之邪虽四季均可致病，但以夏秋较为多见 。因湿为阴邪，其性重浊腻滞，与热相合，蕴蒸不化，胶着难解，故本病传变较之一般湿病缓慢，病程较长，往往缠绵难愈 。其证候一般不外湿重于热、热重于湿以及湿热并重类型.湿重于热者病变中心偏重于脾，热重于湿者病变中心偏重于胃 。如湿热郁蒸肌腠可外发白瘩；内熏肝胆可形成黄疸；上蒙清窍可引起神识昏昧；下蕴膀胱，可导致小便不利等 。在治疗上，湿重于热应以化湿为主，可选用芳香化湿、苦温燥湿、浈渗利湿等法，以使湿去而热孤 。湿渐化热而呈湿热俱盛时，则化湿清热应同时并进；如湿邪化热而转成热重于湿的，则又当以清热为主，兼以化湿 。一旦湿热完全化燥化火，治疗则与一般温病相同 。现代医学的伤寒、副伤寒可参照本病进行辨证施治 。
【辨证治疗】
1.湿重于热证治
(1)邪遏卫气
临床表现：恶寒少汗，身热不扬，午后热象较显，头重如裹，身重肢倦·胸闷脘痞，苔白腻，脉潘缓 。
立法：芳香宜化 。
主方：藿朴夏苓汤(《医原》)或三仁汤(《温病条辨)) 。
加减：恶寒无汗，加苍术皮、香薷、葱白，以助其透达之力：头痛身痛，加羌活 。
(2)邪在膜原
临床表现：寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊，脉缓，立法：透达膜原，疏利湿浊 。
主方：雷氏宣透膜原法(方)(《时病论》).
(3)邪在中焦
临床表现：身热不扬，脘痞腹胀，恶心欲吐，口不渴或渴不欲饮或渴喜热忱，大便溏泄，小便混浊，苔白腻，脉满缓 。
立法：燥湿化浊 。
主方：雷氏芳香化浊法(方)(《时病论》) 。
加减：头痛身疼者，加羌活，白芷 。
2.湿热并重证治
(1)湿热蕴毒
临床表现：发热口渴+胸痞腹胀，肢瘦倦息，咽肿溺赤，或身目发黄，苔黄而腻 。
立法：化湿清热，解毒利咽 。
主方：甘露消毒丹(《医效秘传》)，
加减：脘闷、腹胀重，加厚朴、青蒿 。
(2)湿熱郁阻中焦
临床表现：发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小溲短赤，苔黄滑腻，脉象滑数，立法：化湿清热，苦辛开降 。
主方：连朴饮(《霍乱论)) 。
加减：若湿热郁蒸肌表，外发白瘩，加竹叶、慧苡仁；若津伤而口渴、小便短赤，加芦根 。
(3)湿热酿痰，蒙蔽心包
临床表现：身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻，脉滆滑而数 。
立法：清利湿热，豁痰开窍 。
主方：菖蒲郁金汤(《温病全书》)；至宝丹或苏合香丸(《和剂局方5) 。
加减：如见痉厥者，兼以熄风止痉，可加用全蝎，蜈蚣，地龙、僵蚕等 。
(4)湿浊上蒙，泌别失职
临床表现：热蒸头胀，呕逆神迷，小便不通，渴不多饮，舌苔白膩 。立法：先予芳香开窍，继进淡渗分利 。
主方：苏合香丸(《和剂局方》)；茯苓皮汤(《温病条辨》).
加减：呕吐恶心，加陈皮、半夏 。
(5)湿阻肠道·传导失司
临床表现：神识如蒙，少腹硬满，大便不通，苔垢膩 。
立法：宣通气机，清化湿浊 。
主方：宣导浊汤(《温病条辨》)，
加减：若少腹硬满兼见急结，小便自利，可加桃仁、大黄 。
3.热熏于湿证治
临床表现：高热不退，面赤气粗，口渴欲饮，身重脘痞，苔黄微腻，脉象滑数 。
立法：清气化湿 。
主方：白虎加苍术汤(《类证活人书》) 。
加减：如热郁化火、津伤不甚者，黄连、黄芩等苦寒之品亦可加入 。
余邪未净证治
临床表现：身热已退，脘中徽闷，知饥不食，苔薄腻 。
立法：宣气醒胃，清涤余邪 。
主方：薛氏五叶芦根汤(《温热经纬》) 。
加减：气阴两虚者，可合生脉饮加减 。
5.湿温变证证治
(1)湿邪化燥，大便下血
临床表现：灼热烦躁，便下鲜血，舌质红绛 。
立法：凉血止血 。
主方：犀角地黄汤(《干金要方》) 。
加减：可加入紫珠草、地榆炭、侧柏炭等，以助止血之效 。
(2)便血过多，阳虚气脱
临床表现：便血不止，面色苍白，汗出肢冷，舌淡无华，脉象微细 。立法：益气固脱，养血止血 。
主方：独参汤(《景岳全书》)或黄土汤(《金匮要略》) 。
加减：便血不止者，加三七粉止血固脱 。
(3)湿胜阳薇
临床表现：形寒神疲，心悸头晕，面浮肢肿，小便短少，苔白舌浈，脉象沉细 。
立法：温阳利水 。
主方：真武汤(《伤寒论》) 。
加减：如气虚显著者，可加人党参 。
【其它疗法】
1.体针
主穴：足三里、中脘、阳陵泉、曲池 。
配穴：手三里、合谷、内关、大椎、天枢、大肠俞、公孙、梁门、血海 。刺法：每次取2~3主穴，根据病人临床症状取3~5配穴，用泻法或平补平泻法刺之 。
2.耳针
取穴：脾、胃、大肠、皮质下、内分泌 。
刺法：每次取2~3穴，每日1次，留针20~30分钟，用中强度刺激 。
【文谳参考】
1.湿温之为病，有湿遏热伏者，有湿重热轻者，有湿轻热重者，有湿热并重者，有湿热俱轻者，且有挟痰、挟水、挟食、挟气、挟瘀者 。临证之时，首要辨明湿与温之孰轻孰重，有无兼挟，然后对症发药，随机策应，庶可用药当而确收成效焉 。(《全国名医验案类编》上海科技出版社，1959年12月)2.若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也；若脾阳不运，湿滞中焦者，用朴、术、姜，半之属，以温运之，以苓、泽、腹皮、滑石等滲泄之，亦犹低洼湿处，必得烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开沟渠以泄之耳 。其用药总以苦辛寒治湿热，或苦温辛治寒湿，概以淡滲佐之 。……甘酸腻浊，在所不用 。(《临证指南医案*湿》)3.肠伤寒根据其临床表现、演变过程及发病季节，与“湿温”基本相符 。在临床上，近年来有人主张本病的一般发展规律及临床表现，在辨证上分为湿重于热，热重于湿，湿热并重和化燥伤阴四大证型 。在治疗上一般不外：湿偏重者治以芳香化浊，燥湿宣气，或兼以清热；热偏重者治以清热为主，辅以化湿；湿热俱重者，治以化湿清热；湿热化燥则根据其邪之所在及具体病机，分别应用和解、清热、攻下，清营、凉血以及养阴、益气等法随证施治 。(《实用中医内科学》上海科技出版社，1985年6月，第一版) 。
【调护、禁忌】
1.增强体质，注意保护脾胃的健运功能，防止湿热内生 。患者应饮食有节，勿恣食生冷甘肥，尤其在夏秋之季，恤食更须注意洁净清淡 。2.患者须卧床休息，汗出较多者要勤换衣被 。湿热化燥，热势升高后，要多饮开水，饮食宜清淡流质，如米汤、薄藕粉等，颁少少饮之 。即使后热退脉静，食欲渐振，食量亦应逐渐增加，并以稀软少渣、易于消化的食物为宜，忌食坚硬多渣之品 。
【西医诊断参考】
现代医学的伤寒、副伤寒可多参考本病辨证施治 。
【湿温的中医辨证论治与治疗方法】流行病学方面，应注意季节，卫生状况、与伤寒患者接触史、预防接种史及既往病史等 。白细胞计数多在5×10°/L以下，中性粒细胞减少，嗜伊红粒细胞减少甚至消失 。血培养第1周内阳性率最高 。全病程中骨髓培养均为阳性，血清肥达氏反应于第2周开始出现凝集效价增高，“O*H”抗原凝集效价均在1：160以上时，才有诊断意义 。少数患者始终呈阴性 。临床主要表现为起病徐缓，体温呈梯形上升，继之高热持续1~2周以上，伴有面色苍白、表情淡漠、食欲不报、腹胀、便秘等中毒症状 。舌苔灰白而舌尖及边常无苔呈鲜红色，相对性缀脉，脾脏肿大，肝脏亦可肿大 。

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