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缺血性卒中静脉溶栓治疗适宜人群的筛选（两张图表全搞定！）( 三 )


很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中 ， 如有乳头状弹力纤维瘤 ， 静脉r?tPA溶栓可能是合理的 。
操作后卒中如果急性缺血性卒中是心脏或脑血管造影操作的并发症 ， 静脉r?tPA溶栓是合理的 ， 参考普通的筛选标准 。 系统性恶性肿瘤当前有恶性肿瘤者 ， r?tPA的有效性和安全性尚未证实 。 有系统性恶性肿瘤且有合理的寿命预期（>6个月）且其他禁忌证（如：凝血异常、近期手术、系统性出血）不存在时 ， 有可能从静脉r?tPA溶栓获益 。
妊娠
妊娠患者 ， 如果中度或重度卒中 ， 预期获益超过增加的子宫出血风险 ， 静脉r?tPA溶栓可以考虑；
产后早期（分娩后<14 d） ， 静脉r?tPA溶栓的安全性和有效性尚未证实 。
眼科疾病
有糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼科疾病史者 ， 静脉r?tPA溶栓的建议是合理的 ， 但要权衡潜在的视力丧失风险和减轻卒中症状带来的预期获益 。
镰状细胞病
对于已知有镰状细胞病的急性缺血性卒中成年人 ， 静脉r?tPA溶栓有益 。
MCA高密度征
有MCA高密度征的患者 ， 静脉r?tPA溶栓有益 。
吸毒医师应当了解 ， 毒品是隐源性卒中的原因之一 。 如果急性缺血性卒中与吸毒有关 ， 无其他禁忌证 ， 静脉r?tPA溶栓是合理的 。
卒中模拟病
卒中模拟病患者群中 ， 症状性颅内出血风险非常低 。 很可能建议启动静脉r?tPA溶栓优先于推迟治疗以做更多诊断性检查 。
禁忌症+建议
禁 议
0~3 h轻型非致残性卒中
对于其他方面适合但症状轻（NIHSS0~5分）且非致残的卒中患者 ， 在症状出现或距最后正常或基线状态3 h内 ， 不建议静脉r?tPA溶栓 。
3~4.5 h轻型非致残性卒中
对于其他方面适合但症状轻（NIHSS0~5分）且非致残的卒中患者 ， 在症状出现或距最后正常或基线状态3~4.5 h内 ， 不建议静脉r?tPA溶栓 。
CT没有充足证据划分影响溶栓效果的严重程度或范围的阈值 。 但是 ， 不建议将静脉r?tPA溶栓用于CT显示大范围明显低密度者 。 这些患者即使静脉r?tPA溶栓 ， 预后差 。 严重低密度也就是明显低密度 ， 意味着损伤不可逆 。
脑出血不建议将静脉r?tPA溶栓用于CT显示急性颅内出血者 。
3个月内缺血性卒中
近3个月内有过缺血性卒中者 ， 使用静脉r?tPA溶栓可能有害 。
3个月内严重头外伤
静脉r?tPA溶栓禁用于近3个月内有过严重头外伤者 。
急性头外伤
因为严重头外伤增加出血并发症风险 ， 静脉r?tPA溶栓不能用于头外伤急性期发生的外伤后院内梗死 。
近3个月内颅内/椎管内手术
近3个月内接受过颅内/脊髓内手术者 ， 使用静脉r?tPA溶栓可能有害 。
颅内出血史
有颅内出血史者 ， 使用静脉r?tPA溶栓可能有害 。
蛛网膜下腔出血
静脉r?tPA溶栓禁用于症状和体征符合蛛网膜下腔出血者 。
胃肠道恶性肿瘤或21d内胃肠道出血
有胃肠道恶性肿瘤或21 d内胃肠道出血者应被视为高危 ， 使用静脉r?tPA溶栓可能有害 。
凝血病静脉r?tPA溶栓用于血小板计数<100000/mm3（100×109/L）、INR>1.7、aPTT>40 s或PT>15 s者 ， 安全性和有效性未知 ， 不应使用 。 ［如果患者无血小板减少史 ， 在血小板计数获得之前可以启动静脉r?tPA溶栓治疗；一旦血小板计数<100000/mm3（100×109/L） ， 即应停止静脉r?tPA溶栓 。 如果患者近期未使用口服抗凝剂或肝素 ， 在凝血结果获得之前可以启动静脉r?tPA溶栓治疗；一旦INR>1.7或PT异常升高 ， 即应停止静脉r?tPA溶栓 。 ］
低分子肝素
静脉r?tPA溶栓不应当用于近24 h内接受全治疗剂量（非预防剂量）低分子肝素者 。
凝血酶抑制剂或因子Xa抑制剂
正在服用直接凝血酶抑制剂或因子Xa抑制剂者 ， 静脉r?tPA溶栓的效果未得到肯定证实 ， 但可能有害 。 静脉r?tPA溶栓不应当用于正在服用凝血酶抑制剂或因子Xa抑制剂者 ， 除非化验结果正常（如aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT、直接因子Xa活性测定） ， 或患者未服用这些抗凝剂>48 h（假如肾功能正常） 。
合用阿昔单抗
阿昔单抗不应与静脉r?tPA溶栓同时使用 。
合用静脉阿司匹林
不应在静脉r?tPA溶栓开始后90 min内给予静脉阿司匹林 。 感染性心内膜炎如果患者症状符合感染性心内膜炎 ， 不应当使用静脉r?tPA溶栓 ， 因为颅内出血风险增高 。
主动脉弓夹层
已知或怀疑有主动脉弓夹层者 ， 静脉r?tPA溶栓可能有害 ， 不应使用 。
轴内颅内肿瘤
有轴内颅内肿瘤者 ， 静脉r?tPA溶栓可能有害 。

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