缺血性卒中静脉溶栓治疗适宜人群的筛选（两张图表全搞定！）
本文插图
临床笔记 | 王拥军：缺血性卒中静脉溶栓治疗适宜人群的筛选（两张图表全搞定！）
静脉溶栓治疗是缺血性卒中发病后再灌注治疗的重要措施 ， 重组组织型纤溶酶原激活剂（r?tPA）是证据最多、应用最为广泛的静脉溶栓药物 。 筛选出适宜r?tPA静脉溶栓的患者是静脉溶栓成功的关键 。 本文从静脉溶栓时间窗、年龄、轻型卒中、合并多种疾病或并发多发情况、近期穿刺/手术/外伤、既往服用抗栓药物等多个方面 ， 探讨如何筛选出r?tPA静脉溶栓适宜人群 。
3 h内建议将静脉r?tPA溶栓（0.9 mg/kg ， 最大剂量90 mg ， 10%团注1 min ， 余量60 min用完）用于仔细筛选的症状出现或者最后看起来正常或最后看起来处于基线状态3 h内的缺血性卒中患者 。 临床医师应当对照本表决定患者是否适合溶栓 。
3 h内年龄
对于≥18岁的患者 ， 如果其他方面都适合3 h内静脉r?tPA溶栓 ， 那么患者无论≤80岁还是>80岁 ， 都同等适合溶栓 。
3 h内严重卒中
卒中症状严重时 ， 静脉r?tPA溶栓可用于症状出现3 h内的缺血性卒中患者 。 尽管出血转化风险增高 ， 卒中症状严重患者的临床获益得到证实 。
3 h内轻型致残性卒中
卒中症状轻但致残时 ， 静脉r?tPA溶栓可用于症状出现3 h内的缺血性卒中患者 。 不能将卒中症状轻但致残的患者排除在静脉r?tPA溶栓之外 ， 因为此类患者的临床获益得到证实 。
3~4.5 h也建议将静脉r?tPA溶栓（0.9 mg/kg ， 最大剂量90 mg ， 10%团注1min ， 余量60 min用完）用于仔细筛选的症状出现或者最后看起来正常3~4.5 h之间的缺血性卒中患者 。 3~4.5 h年龄建议将3~4.5 h之间静脉r?tPA溶栓 ， 用于≤80岁、不同时具有糖尿病和既往卒中、NIHSS≤25分、当前未服用口服抗凝剂、影像学缺血损害面积不大于1/3MCA流域的患者 。
紧迫性
在上述时间窗内 ， 溶栓要尽快实施 。 因为治疗时间与结局有强相关性 。
血压建议将静脉r?tPA溶栓用于血压可被降压药安全降低（到<185/110 mmHg）者 。 医师在启动静脉r?tPA溶栓治疗前要评估血压的稳定性 。
血糖建议将静脉r?tPA溶栓用于初始血糖>50 mg/dl（2.8 mmol/L）且其他方面都适合溶栓者 。
CT建议将静脉r?tPA溶栓用于平扫CT上呈现小到中等范围早期缺血性改变者（不是明显低密度） 。
既往抗血小板治疗
建议将静脉r?tPA溶栓用于卒中前正在服用抗血小板药单药治疗者 。 因为有证据表明溶栓的获益超过小幅增加的症状性脑出血风险；
建议将静脉r?tPA溶栓用于卒中前正在服用抗血小板药联合治疗者（比如 ， 阿司匹林+氯吡格雷） 。 因为有证据表明溶栓的获益超过潜在增加的症状性脑出血风险 。
终末期肾病终末期肾病接受透析者 ， 如果aPTT正常 ， 建议使用静脉r?tPA溶栓 。 如果aPTT升高 ， 出血并发症风险增高 。
其他建议
3~4.5 h年龄>80岁的患者 ， 在3~4.5 h窗内 ， 静脉r?tPA溶栓与年轻患者一样安全有效 。
3~4.5 h糖尿病和既往卒中
同时具有糖尿病和既往卒中史 ， 在3~4.5 h窗内 ， 静脉r?tPA溶栓与年轻患者0~3 h窗可能同样有效 ， 可能是合理的选择 。
3~4.5 h严重卒中卒中症状非常严重者（NIHSS>25分） ， 在3~4.5 h窗内 ， 静脉r?tPA溶栓的获益尚不明确 。
【缺血性卒中静脉溶栓治疗适宜人群的筛选（两张图表全搞定！）】3~4.5 h轻型致残性卒中
轻型致残性卒中患者 ， 如果其他方面都适合溶栓 ， 在发病后3~4.5 h之间静脉溶栓可能是合理的 。
醒后卒中及发病时间不明的卒中
对于醒后卒中或发病时间不明距最后正常/基线状态>4.5 h的急性缺血性卒中患者 ， 如果DWI病灶<大脑中动脉流域的1/3且FLAIR未见信号改变 ， 在发现症状后4.5 h内给予静脉r?tPA溶栓（0.9 mg/kg ， 最大剂量90 mg ， 10%团注1 min ， 余量60 min用完）是合理的 。
原有残疾
原有残疾可能不会独立增加静脉r?tPA溶栓的症状性脑出血风险 ， 但是神经功能改善更少、病死率更高 。 原有残疾者（mRS≥2分） ， 静脉r?tPA溶栓可能是合理的 ， 但决策时要考虑相关因素 ， 包括生活质量、社会支持、居住地、照料需求、患者和家庭的价值观、治疗目标；
原有痴呆者 ， 可能从静脉r?tPA溶栓获益 。 决策时要考虑寿命预期、发病前功能水平 ， 以评估r?tPA能否带来临床有意义的获益 。
早期改善中到重度缺血性卒中患者 ， 早期改善但仍有中度神经功能缺损且检查者认为可能致残 ， 静脉r?tPA溶栓是合理的 。
推荐阅读
- 精所静脉曲张的饮食保健
- 食管胃底静脉曲张的治疗方法
- 缺血性眼底出血吃西红柿管用吗？
- 静脉血管硬化食疗方法
- 缺血性贫血怎么食疗
- 食管静脉曲张套扎术的注意事项
- 股骨头缺血性坏死吃什么好呢？
- 静脉曲张要吃什么食物
- 白领小腿发胀有青筋小心静脉曲张
- 教师职业病有哪些？