专家讲堂 | 陈春富教授：偏头痛的特异性药物治疗( 二 )

偏头痛早期止痛治疗的药物有小分子CGRP受体拮抗剂Gepant类药物和5-HT受体激动剂地坦类。美国FDA批准用于治疗急性偏头痛的口服吉泮类药物和地坦类药物有Ubrogepant、Rimegepant和Lasmiditan 。目前， 2类药物费用仍较高且应用不普遍，这些因素限制了其推广应用，临床中只能用于NSAID和曲普坦类药物治疗无效、有无法接受的不良反应或有曲普坦类药物禁忌证的患者。
5-HT受体激动剂药物——拉米地坦用药后可伴发驾驶能力下降和驾驶能力无法评估的情况。建议患者在服药后至少8 h内不要驾车，也不要操作机器，这就限制了拉米地坦的广泛应用。

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图1 偏头痛早期止痛管理流程
偏头痛是一种反复发作的疾病，长期管理可能需要采取预防性治疗。临床上超说明书用药的情况比较普遍，原因是批准的预防性治疗药物有限。目前基于新机制的预防性治疗主要是CGRP相关抗体。
自从1962年FDA批准二甲麦角新碱以来， AHS声明指出，抗CGRP抗体是第一种基于机制和疾病的偏头痛预防治疗药物。抗CGRP单克隆抗体对发作性偏头痛和慢性偏头痛的预防治疗具有有效性、安全性和耐受性，且不需要剂量滴定。
CGRP和CGRP受体单克隆抗体的研制和引进是近几十年来偏头痛治疗的重要进展，它们已经获得FDA和欧洲药物管理局（EMA）的首次市场认可，被用于成人偏头痛的预防治疗。
欧洲头痛联盟发布使用CGRP及其受体的单克隆抗体预防偏头痛的指南，其适应证是至少两种药物治疗失败的发作性偏头痛和慢性偏头痛患者，或者因为共病、不良反应而不能使用其他预防治疗的患者。管理发作性偏头痛患者预防性治疗时，应在使用单克隆抗体之前，停止口服药物。如果既往有慢性偏头痛病史，建议作为添加治疗并重新评估停止口服药物的可能性。管理慢性偏头痛患者预防性治疗时，口服药物无效，建议添加治疗，并考虑以后停用口服药物。对于接受肉毒素A治疗慢性偏头痛患者，使用单克隆抗体之前停止肉毒素A 。如果单克隆抗体治疗的慢性偏头痛患者可以从额外的预防中获益，建议添加口服预防药物。治疗疗程建议6~12个月。对于药物过度使用性头痛患者停止使用过量药物之前、之后均可以使用单克隆抗体。
使用CGRP及其受体的单克隆抗体预防偏头痛的禁忌症为妊娠或哺乳期女性、酗酒或药物滥用、心脑血管疾病和严重精神疾病。使用单克隆抗体的患者，不用常规检查中和抗体。
欧洲头痛联合会针对肉毒素治疗慢性偏头痛的应用日益增多，提出数项建议：①在开始使用肉毒素之前，患者应已尝试过2~3种其他偏头痛预防药物；②应参照PREEMPT注射方案使用，如每12周向31~39个位点注射155~195单位；③若患者在接受肉毒素治疗期间每月头痛天数减少少于30% ，被定义为无效。针对无反应的患者建议为，治疗期间每月头痛天数减少不足30%为无反应。其他因素如头痛强度、失能程度、患者偏好也应考虑。如果患者2~3个疗程无反应，建议停止治疗。针对长期有效的患者（连续3个月每月头痛少于10 d）建议停止肉毒素治疗。其他因素如头痛强度、失能程度、患者偏好也应考虑。停药后4~5个月需要重新评估患者是否转为慢性偏头痛。
偏头痛基因型-表型相关分析存在多种混杂因素，截止目前，研究显示仅MTHFR基因多态性可影响偏头痛表型。 MTHFR C677T多态性T等位基因携带与偏头痛先兆显著相关，同型半胱氨酸浓度增加，且疾病严重程度更重。初步研究数据显示补充维生素（叶酸、维生素B及B），降低同型半胱氨酸浓度可减少头痛发作频率及偏头痛患者致残程度。
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