胸外科手术的加速康复外科治疗

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(enhanced recovery after surgery,ERAS)

1997 年，丹麦哥本哈根大学 Kehlet 教授首次提出Fast- track surgery , FTS
2005 年欧洲营养和代谢学会（ESPEN）制订了 ERAS 围手术期规范化整体方案

ERAS:
采用一系列优化措施，以减少手术患者围术期应激反应，减少潜在并发症，达到快速康复目的。
01
ERAS的核心项目

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预康复化，是指优化患者术前的身体状况和功能状态，以促进对手术应激的耐受，使围手术期过程更加顺利；
一项观察性研究结果显示， 82名从诱导化疗期间进行预康复训练的患者，术后一秒用力呼气量和用力肺活量总体上有改善，高危患者(吸烟者和基础肺功能差的患者)改善最为明显
胸外科手术ERAS术前准备
鼓励戒烟
目前戒烟的最佳时机仍存在争议，一般戒烟时间要求是术前至少2周，可以减少分泌物，降低气道反应性；

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经术前麻醉门诊评估：仍有很多患者术前未做到严格控烟
纠正贫血
在纠正贫血的过程中，除非绝对必要，通常尽量避免输血，因为存在输血反应、感染、免疫抑制和癌症复发的风险，除了输血，术前纠正贫血的其他策略包括补充铁剂和使用促红细胞生成素，由于癌症诊断与手术之间间隔时间较短，在施行这些治疗时存在限制；
但是原则上，贫血症状在开胸手术前应尽可能多地检查和纠正；
减轻合并症
胸外科患者合并症相对较多较复杂，部分原因是伴随呼吸系统疾病和较高比例的长期吸烟率；
COPD是胸部手术患者的常见合并症，也是术后肺部并发症的独立危险因素。对于COPD未经治疗或控制不佳的患者，应考虑使用长效支气管扩张剂/（或）吸入类固醇激素
03
ERAS术中麻醉管理
胸外科手术的ERAS理念
胸外科手术患者施行ERAS需要更加谨慎

胸外科患者是围术期并发症发生的高危人群
胸外科患者往往年龄较大，并且合并多种疾病，包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血压和冠心病等
胸部手术患者也更有可能是现在或既往有长期吸烟史的病人

术中镇痛
胸段硬膜外镇痛
开胸手术疼痛管理的金标准一直是胸段硬膜外镇痛。硬膜外麻醉良好的镇痛已被证明可以减少术后肺部并发症，并防止长期的慢性开胸术后疼痛综合征。但是，与TEA相关的风险仍然是一个需要持续关注的问题。风险主要包括低血压，尿潴留，硬膜外脓肿和硬膜外血肿；
椎旁阻滞
胸椎旁神经阻滞也被认为是一种安全有效的胸外科镇痛方法；有综述报道，胸椎旁神经阻滞与胸段硬膜外镇痛对开胸手术引起的急性疼痛同样有效，并且胸椎旁神经阻滞降低了通常与硬膜外相关并发症的风险；
肋间神经阻滞
肋间神经阻滞可在外科医生直视下进行，血流动力学风险发生率较低，安全性较高。使用脂乳剂布比卡因，可以在不放置导管的情况下提供长达96小时的镇痛效果；
术中机械通气

肺保护性通气
OLV期间将潮气量减少至5-6ml/kg
5cmH2O PEEP
增加PEEP值以后平台压小于20 cmH2O ，吸气峰压小于35cmH2O
维持较低的吸入氧浓度(Fi02)
优先使用压力通气模式

肺保护性通气
历史上呼吸机通气方案以预防肺不张为主，潮气量高达10-12mL/kg 。
潮气量<8mL/kg可导致功能性残气量(functional residual capacity,FRC)下降，肺不张加重。 OLV参数与双肺通气参数相似。
这种通气策略被证明是有害的，因为肺泡过度膨胀激活阳离子通道，衍生出氧自由基，活化的中性粒细胞和细胞因子上调而导致了一系列炎症介质释放，从而增加了微血管-肺泡通透性。
研究表明，在OLV期间将潮气量减少至5 ml / kg可减少肿瘤坏死因子TNF-α和人可溶性细胞间粘附分子1的肺泡浓度
PEEP
PEEP高于压力-容积曲线上的下拐点，一般推荐5CM H2O,在增加PEEP值以后平台压小于20 cmH2O ，吸气峰压小于35cmH2O；
术中麻醉维持
虽然先前的研究显示异丙酚有抗炎作用，但最近的研究表明，在挥发性麻醉剂作用下，手术侧和非手术侧肺中的炎症标志物都减少了。