孙宁玲教授：高血压患者夜间血压管理，是挑战也是机遇！丨OCC 2021
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第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）于2021年5月27-30日在上海通过线上线下相结合的形式举行 ， 大咖云集 ， 共话心血管领域前沿与热点 。
以往的降压治疗较为看重诊室血压的达标 ， 但近年来越来越多的研究表明 ， 夜间血压较诊室血压能更好地预测心血管事件预后 ， 因此成为了高质量血压管理新的靶点 。 那么对于夜间高血压患者 ， 我们该如何科学规范地管理呢？
对此 ， 在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上 ， 北京大学人民医院孙宁玲教授以“高血压患者夜间血压管理的机遇与挑战”为题作了精彩的报告 。
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图1 孙宁玲教授在OCC 2021
夜间血压：预测心血管结局的最佳评价指标
受内源性因素和外源性因素的影响 ， 血压在一天内会产生波动 ， 呈现两峰一谷的昼夜节律 。 而在血压波动中 ， 夜间血压的异常升高与全因死亡和心脑血管疾病死亡风险密切相关 ， 且独立于白天血压预测风险 。有研究表明 ， 夜间血压每升高10 mmHg ， 心血管死亡风险增加21% 。 而相比之下 ， 24h血压、白天血压和诊室血压每升高10mmHg ， 心血管死亡风险仅分别增加19%、12%和6%（图2） 。此外 ， 夜间血压升高还较单纯日间血压升高显著增加慢性肾脏病（CKD）患者靶器官损害 。
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图2：不同血压指标与心血管死亡风险的相关性因此 ， 在所有血压指标中 ， 夜间血压是预测心血管结局的最佳评价指标 。夜间高血压如何产生？主要看5点！
那么 ， 夜间血压升高与什么因素相关？主要包括以下5个方面（图3）：1）自主神经系统功能障碍 ， 特别是交感神经过度激活； 2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）节律紊乱 ， 比如夜间血压升高患者RAAS活性显著升高； 3）与盐敏感性相关 ， 特别是CKD患者 ， 其肾功能降低 ， 盐排泄能力降低 ， 可刺激RAAS与交感神经系统 ， 导致昼夜血压差减少（杓型血压消失）； 4）内分泌功能紊乱 ， 比如CKD患者夜间内皮素1（ET-1）水平升高 ， 由于ET-1是强力的血管收缩因子 ， 因此会升高夜间血压； 5）受睡眠活动周期影响 ， 睡眠质量差 ， 易醒 ， 可扰乱血压节律 。
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图3：夜间高血压的机制因此 ， 临床中应基于这些因素进行有效的调整和治疗 。 需要强调的是 ， 夜间血压还受季节因素影响 ， 有研究显示高血压患者的夏季夜间高血压和夏季单纯非杓型血压更加普遍 ， 所以在实际工作中应加强对夏季夜间高血压的关注 。管理夜间高血压应从两方面入手
那么 ， 夜间高血压该如何管理？可主要从时间治疗学和长效治疗药物两方面着手（图4）：1）时间治疗学方案主要是改换降压药物服用时间至睡前 ， 使降压药物在夜间发挥最大疗效； 2）长效治疗药物方案则是选用长半衰期药物 ， 使药物疗效覆盖夜间乃至全天 。
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图4：夜间高血压管理策略其中 ， 时间治疗学方案是否改善夜间血压仍存在争议 。2020年欧洲心脏病学会年会（ESC 2020）发布的一项最新荟萃分析显示 ， 与早晨服药比较 ， 夜间服药可显著降低24h收缩压（SBP）和舒张压（DBP） ， 显著增加血压控制率（RR=1.15 ， 95% CI：1.03~1.28 ，P =0.01） ， 且显著降低CVD事件（RR=0.48 ， 95%CI 0.03~0.68 ，P ≤0.00001） 。但是这项研究并不是一项前瞻性研究 ， 没有明确的质控标准 ， 存在可能的偏移 。 因此 ， 对于夜间血压增高的患者 ， 采用夜间服药可能会带来获益 ， 但对于夜间超杓型的患者 ， 夜间服药可能并不能带来降压效果 ， 建议先进行24h动态血压监测 ， 之后再考虑是否应当进行夜间服药 。相对而言 ， 长效治疗药物方案更有利于夜间高血压的控制 。 一项研究发现 ， 对于非杓型亚组患者随机予以阿齐沙坦（半衰期11h）或坎地沙坦（半衰期9h）治疗 ， 半衰期更长的阿齐沙坦比坎地沙坦能进一步下降夜间血压4 mmHg 。同样的 ， 长效单片复方制剂（SPC）也能强效平稳控制24小时各时段血压水平 ， 也能获得更好的夜间血压控制效果 。 观察性研究PRORYV-2研究纳入90例心血管风险高危或极高危患者（平均基线BP 161.4/94.9 mmHg） ， 以培哚普利/氨氯地平SPC治疗3个月 ， 结果显示 ， 经3个月SPC治疗 ， 心血管高危或极高危患者的晚间血压下降16.6/9.3 mmHg 。此外 ， 新型降压药物——血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在抑制RAAS的同时还可以增强利钠肽系统 ， 发挥24小时强效降压作用 。 《中国动态血压监测指南2020》建议：控制夜间高血压 ， 可使用能有效降低夜间血压的新型降压药物ARNI 。最后 ， 对因各种原因夜间血压控制不理想的患者 ， 还可以考虑肾动脉去交感神经消融术（RDN） 。 RDN主要通过对入球小动脉及出球小动脉的神经消融控制血压 ， 多项研究均证实RDN有助于全天候血压的管理 ， 尤其对于非杓型血压的血压控制 。要点总结
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