改良技术降低远端蒂腓肠皮瓣部分坏死率的临床研究( 三 )
P= 0.007）；创面成功修复率差异无统计学意义（P= 0.310） 。 两组患者均获随访 ， 随访时间 1～131 个月 ， 中位时间 9.5 个月 。 随访期间 ， 所有患者创面均愈合良好 ， 无感染复发、破溃、裂开等 。 供区创面愈合良好 ， 无溃疡、植皮坏死以及明显瘙痒、麻木和痛觉异常等不适 。
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典 型 病 例
改良组患者 男 ， 67 岁 。 因交通事故伤致右足背皮肤软组织缺损并感染 ， 合并骨、肌腱外露 。 创面面积为 12 cm×7 cm 。 全麻下 ， 首先彻底清创 ， 设计远端蒂腓肠皮瓣修复创面 ， 皮瓣旋转点位于外踝上 7 cm ， 筋膜蒂宽 5 cm、长 12 cm 。 采用顺逆结合法切取皮瓣 ， 术中探查发现外踝上 7 cm 处穿支缺如 ， 外踝上 9 cm 处穿支较粗大 ， 将旋转点调整至该处重新设计皮瓣 。 皮瓣切取面积为 14 cm×9 cm；供区创面缩小后游离植皮修复 。 术后 2 周皮瓣完全成活 ， 创面Ⅰ期愈合 ， 供区植皮完全成活 。 患者获随访 7 个月 ， 皮瓣外形满意 ， 行走无受限 ， 负重正常 。 见图 1 。
本文插图
图 1 典型病例 a. 术前右足创面；b. 术前皮瓣设计；c. 术中调整皮瓣设计；d. 术后 7 个月足部外观
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讨 论
文献报道高龄、长期不良生活习惯（如吸烟、酗酒）、合并基础疾病（如高血压、糖尿病和周围血管疾病等） ， 以及术者技术和经验对远端蒂腓肠皮瓣成活具有显著影响[6-8] 。 为了进一步提升该皮瓣成活率 ， 学者们进行了一系列技术改良[15-20] ， 并衍生了多种不同形式皮瓣 。 Al-Qattan[15]提出当皮瓣向头侧延伸至腓肠肌水平时 ， 应该在腓肠神经周围携带部分腓肠肌肌袖 ， 以利于皮瓣成活 。 Tsai 等[16]建议皮瓣蒂部宽度不小于 7 cm ， 使蒂部尽可能包含小隐静脉周围侧支静脉 ， 进而促进皮瓣静脉回流 。 de Rezende 等[17]认为宜采用分期手术 ， 一期先外置皮瓣血管蒂 ， 二期将其切除能够减少供区损伤 。 此外 ， 有学者提出皮瓣延迟技术能提升皮瓣成活率 ， 特别是应用于老年患者时[18]针对远端蒂腓肠皮瓣部分坏死发生的危险因素[9] ， 我们对皮瓣设计和切取技术进行了一系列改良 。 本研究结果显示 ， 改良组皮瓣部分坏死率明显低于对照组 ， 表明针对这些危险因素进行的相应技术改良可以降低皮瓣部分坏死发生风险 。 为了更直观、准确地描述皮瓣近端位置对皮瓣部分坏死发生的影响 ， 我们将小腿后方自膝关节平面至踝关节平面平均分为 9 等份[9] ， 从下往上依次为 1～9 区 。 以皮瓣移位前瓣部最近端位于 9 分区的位置定义皮瓣近端位置 。 为了降低皮瓣近端位置 ， 可采用顺逆结合法[13]切取皮瓣 ， 确保蒂部基底具有 1 个较粗大腓动脉穿支 ， 必要时可调整旋转点位置至靠近创面穿支处 。 当受区创面位于前足背部时 ， 可以采用1 枚 2.5 mm 克氏针或 3.0 mm 斯氏针将踝关节固定在合适位置[11] 。 这些措施均可有效缩短旋转点至创面的距离 ， 减少蒂部无效长度 ， 进而减少皮瓣总长、降低皮瓣近端位置 。 为了减少皮瓣宽度 ， 特别是当瓣部宽度超过长度时（例如用于修复胫前纵形创面、跟踝部横形创面） ， 本研究改良组采用瓣部斜行设计法[12] ， 化宽度为长度 ， 使瓣部侧缘尽可能靠近皮瓣轴线；瓣部斜形设计后 ， 其横向长度可缩短 2.5～14.8 cm ， 平均 5.4 cm ， 纵向长度平均增加5.3 cm[13] 。 如果创面较大 ， 可考虑改用其他皮瓣（如游离穿支皮瓣）修复创面 。 本研究中对照组皮瓣近端位置位于第 9 区构成比高于改良组、瓣部宽度超过8 cm 构成比也高于改良组 ， 但组间差异无统计学意义 。 该结果可能与减少皮瓣总长、降低皮瓣近端位置以及减少皮瓣瓣部宽度的改良技术仅分别应用于改良组部分适宜的患者 ， 而不是应用于所有患者有关 。 瓣[21] ， 穿支血管对皮瓣的供血和回流起主要作用 ， 筋膜蒂起到一定辅助作用 ， 特别是在静脉回流方面[21-23] 。 同时 ， 该皮瓣也是一种轴型皮瓣 ， 腓肠神经的营养血管是该皮瓣血管轴 。 腓动脉穿支血管间的真性吻合、腓肠神经周围的链式血管网、以及腓动脉穿支血管和腓肠神经营养血管之间的真性吻合组成的血管链 ， 是该皮瓣成活的解剖学基础[24-25]保留适当宽度的筋膜蒂可确保蒂部包含腓肠神经和小隐静脉的营养血管 ， 且旋转点以远的穿支血管可通过穿支间吻合、深筋膜血管网和腓肠神经、小隐静脉的营养血管网 ， 形成链式吻合来营养皮瓣 。 当旋转点位置较高、受区创面较大或者用于肥胖患者时 ， 适当增加筋膜蒂的宽度至 5～6 cm ， 可以有效减少皮瓣发生静脉淤血的风险 ， 从而降低皮瓣部分坏死 。 本研究中改良组皮瓣筋膜蒂宽度明显大于对照组 ， 表明在特殊情况下 ， 适当增加筋膜蒂的宽度有利于皮瓣成活 。 远端蒂腓肠皮瓣兼有穿支皮瓣和筋膜皮瓣的特点 ， 皮瓣长宽比对皮瓣成活也有一定影响[10] 。 皮瓣瓣部长度由创面大小决定 ， 采用上述改良技术（如顺逆结合法切取皮瓣、克氏针固定踝关节于背伸位）可减少蒂部长度 ， 进而减少皮瓣总长；同时在特殊情况下 ， 适当增加筋膜蒂宽度可减小皮瓣长宽比 ， 从而降低皮瓣发生部分坏死风险 。 综上述 ， 针对远端蒂腓肠皮瓣部分坏死危险因素 ， 对患者选择个性化改良技术可以有效降低皮瓣部分坏死率 。 但本研究是回顾性研究 ， 研究结果存在偏倚 ， 且由于样本例数有限 ， 结论尚有待后期扩大样本量进行进一步验证 。
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